Dosis de Norepinefrina en Sepsis
La dosis inicial recomendada de norepinefrina en shock séptico es de 0,05-0,1 μg/kg/min, titulando cada 5-15 minutos en incrementos de 0,05-0,1 μg/kg/min hasta alcanzar una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg, con un rango terapéutico general de 0,2-1,0 μg/kg/min. 1
Dosificación y Titulación
La administración de norepinefrina debe seguir estos principios:
- Dosis inicial: 0,05-0,1 μg/kg/min
- Titulación: Incrementos de 0,05-0,1 μg/kg/min cada 5-15 minutos
- Rango terapéutico: 0,2-1,0 μg/kg/min
- Objetivo: PAM ≥65 mmHg
Es importante destacar que dosis de norepinefrina superiores a 1 μg/kg/min se asocian con tasas de mortalidad superiores al 80%, lo que sugiere la necesidad de implementar estrategias adyuvantes antes de alcanzar esta dosificación 2.
Inicio Temprano vs Tardío
La evidencia reciente sugiere beneficios en el inicio temprano de norepinefrina:
- Un estudio aleatorizado demostró que la administración temprana de norepinefrina a una dosis fija de 0,05 μg/kg/min logró un control del shock más frecuentemente que en el grupo placebo 3.
- El inicio temprano de norepinefrina, simultáneamente con la reanimación con líquidos, puede ser beneficioso en pacientes con hipotensión profunda (presión arterial diastólica ≤40 mmHg) 4.
Terapias Adyuvantes
Cuando la norepinefrina sola no es suficiente para mantener la PAM objetivo:
- Vasopresina: Puede añadirse hasta 0,03 U/min para aumentar la PAM o disminuir la dosis de norepinefrina 1. Estudios comparativos entre dosis de 0,03 U/min y 0,04 U/min no mostraron diferencias significativas en la respuesta hemodinámica 5.
- Epinefrina: Recomendada como agente adicional cuando se necesita mantener una presión arterial adecuada (recomendación Grado 2B) 1.
- Dobutamina (2,5-20 μg/kg/min): Considerar si hay evidencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente a pesar de una presión arterial adecuada 1.
Monitorización
Durante la administración de norepinefrina, es crucial monitorizar:
- Presión arterial
- Frecuencia cardíaca
- Diuresis (objetivo ≥0,5 ml/kg/h)
- Perfusión cutánea
- Estado mental
- Aclaramiento de lactato
- Función renal y hepática
- Saturación de oxígeno (objetivo ≥95%)
Consideraciones Especiales
- En pacientes con shock séptico refractario, la vasopresina puede ser una buena primera opción adyuvante 2.
- Evitar la sobrecarga de volumen es crucial para prevenir el compromiso de la función pulmonar y el edema pulmonar 1.
- La insuficiencia suprarrenal relativa es común en pacientes críticamente enfermos, y se puede considerar la administración de hidrocortisona (hasta 300 mg/día) si se requieren dosis crecientes de vasopresores 1.
La administración temprana y adecuada de norepinefrina es fundamental para el manejo del shock séptico, con evidencia que respalda su uso como vasopresor de primera línea debido a su perfil de seguridad superior y beneficio en la mortalidad en comparación con la dopamina.