Clasificación de las Crisis Epilépticas
La clasificación de las crisis epilépticas según la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) 2017 se divide fundamentalmente en crisis de inicio focal, crisis de inicio generalizado y crisis de inicio desconocido, con subclasificaciones específicas para cada categoría. 1
Clasificación Principal
1. Crisis de Inicio Focal
Las crisis focales se originan en redes limitadas a un hemisferio cerebral y pueden subclasificarse según:
Estado de conciencia:
- Con conciencia preservada
- Con alteración de la conciencia
Manifestaciones motoras de inicio:
- Automatismos
- Atónicas
- Clónicas
- Espasmos epilépticos
- Hipercinéticas
- Mioclónicas
- Tónicas
Manifestaciones no motoras de inicio:
- Autonómicas
- Detención del comportamiento
- Cognitivas
- Emocionales
- Sensoriales
Crisis focales con evolución a tónico-clónicas bilaterales (anteriormente llamadas "crisis parciales con generalización secundaria") 1, 2
2. Crisis de Inicio Generalizado
Estas crisis involucran redes bilaterales desde el inicio y se dividen en:
Crisis motoras:
- Tónico-clónicas
- Clónicas
- Tónicas
- Mioclónicas
- Mioclónico-tónico-clónicas
- Mioclónico-atónicas
- Atónicas
- Espasmos epilépticos
Crisis no motoras (ausencias):
3. Crisis de Inicio Desconocido
Cuando el inicio no está claro, pero pueden clasificarse como:
- Motoras
- No motoras
- Tónico-clónicas
- Espasmos epilépticos
- Detención del comportamiento 2
Características Clínicas Diferenciales
Signos Clínicos Distintivos
Crisis focales:
- Pueden presentar aura (sensación subjetiva que precede a la crisis)
- Automatismos (movimientos repetitivos involuntarios)
- Posible progresión a crisis tónico-clónica bilateral
Crisis generalizadas:
- Inicio súbito sin aura
- Compromiso bilateral desde el inicio
- Pérdida de conciencia inmediata en muchos tipos 3
Características Específicas para Diagnóstico Diferencial
Movimientos durante la crisis:
- Inicio antes de la caída (parcial, unilateral): sugiere epilepsia
- Inicio después de la caída: puede ser epilepsia o síncope
- Movimientos simétricos y sincrónicos: sugiere epilepsia
- Movimientos asimétricos y asincrónicos: sugiere síncope
- Duración de pérdida de conciencia <30 segundos: más probable síncope
- Duración de pérdida de conciencia >1 minuto: más probable crisis epiléptica 3
Otros signos distintivos:
- Automatismos orales (masticación, chasquidos): sugiere epilepsia
- Cara cianótica: puede verse en epilepsia o síncope cardíaco
- Ojos abiertos: más común en epilepsia
- Ojos cerrados durante la inconsciencia: sugiere pseudocrisis
- Mordedura lateral de lengua: altamente sugestiva de epilepsia 3
Evaluación Diagnóstica
Estudios de Neuroimagen
Resonancia Magnética (RM):
- Método de elección para epilepsia focal
- Esencial usar protocolos específicos de epilepsia con resolución espacial adecuada
- Detecta anomalías no identificadas por TC en hasta 47% de los casos 3
Tomografía Computarizada (TC):
- Utilidad limitada en evaluación inicial
- Aproximadamente 78.8% de los niños con crisis de nueva aparición muestran TC normal
- Puede ser útil en situaciones de emergencia cuando la RM no está disponible 3
Estudios Funcionales
PET/TC con FDG:
- Utilidad en epilepsia refractaria
- No recomendado para manejo inicial de crisis focales 3
SPECT o SPECT/TC cerebral:
- Valor en evaluación prequirúrgica de epilepsia refractaria
- No recomendado para manejo inicial de crisis 3
Tratamiento del Estado Epiléptico
El estado epiléptico es una condición potencialmente mortal que requiere intervención inmediata:
Lorazepam intravenoso:
- Dosis recomendada: 4 mg administrados lentamente (2 mg/min) para pacientes mayores de 18 años
- Si las crisis continúan después de 10-15 minutos, puede administrarse una dosis adicional de 4 mg
- Mantener vía aérea permeable y monitorizar respiración cuidadosamente 4
Consideraciones importantes:
- El tratamiento requiere más que solo anticonvulsivantes
- Buscar y corregir causas subyacentes (hipoglucemia, hiponatremia, desequilibrios metabólicos)
- Mantener soporte ventilatorio disponible
- Monitorizar signos vitales y mantener vía aérea sin obstrucción 4
Consideraciones Especiales
Epilepsia primaria generalizada:
- Generalmente de origen genético
- Baja tasa de hallazgos intracraneales positivos en neuroimagen
- RM típicamente no indicada en formas muy típicas 3
Crisis provocadas vs. no provocadas:
- Crisis provocadas: ocurren dentro de los 7 días de una insulto neurológico, sistémico, metabólico o tóxico agudo
- Crisis no provocadas: sin factores precipitantes agudos
- La epilepsia se define como al menos dos crisis no provocadas separadas por más de 24 horas 5
Pitfalls y Precauciones
- No confiar exclusivamente en TC para evaluación de epilepsia focal, ya que puede no detectar lesiones epileptogénicas sutiles
- Reconocer que los protocolos de RM estándar pueden no detectar lesiones epileptogénicas; se requieren protocolos específicos para epilepsia
- Diferenciar entre crisis epilépticas genuinas y eventos paroxísticos no epilépticos mediante características clínicas específicas
- Considerar que las crisis generalizadas en niños neurológicamente normales raramente requieren neuroimagen extensa
- Estar alerta a la depresión respiratoria como riesgo importante en el tratamiento del estado epiléptico con benzodiazepinas 3, 4