Enfoque de Tratamiento para Enfermedades Inflamatorias en Latinoamérica
El tratamiento de enfermedades inflamatorias en Latinoamérica debe seguir las guías específicas desarrolladas por GLADEL-PANLAR, adaptadas a los recursos disponibles en la región, priorizando medicamentos de bajo costo pero eficaces como hidroxicloroquina y metotrexato como primera línea.
Consideraciones Regionales Importantes
El manejo de enfermedades inflamatorias en Latinoamérica enfrenta desafíos únicos que requieren un enfoque adaptado:
- Limitaciones económicas y de acceso a medicamentos biológicos
- Diferencias epidemiológicas en comparación con otras regiones
- Factores socioeconómicos que afectan la adherencia al tratamiento
- Variabilidad en los sistemas de salud entre países
Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
Tratamiento Inicial
- Hidroxicloroquina (HCQ): Medicamento fundamental para todos los pacientes con LES, independientemente de la gravedad 1
- Glucocorticoides: Dosis bajas-moderadas (0,25-0,5 mg/kg/día), buscando la dosis mínima efectiva (≤5 mg/día) por el menor tiempo posible 2
- Monitoreo regular: Hemograma completo cada 1-3 meses durante enfermedad activa, anticuerpos anti-ADNdc, niveles de complemento, creatinina sérica y análisis de orina 2
Manifestaciones Específicas
Manifestaciones Musculoesqueléticas:
- Primera línea: Hidroxicloroquina + glucocorticoides en dosis bajas
- Segunda línea (si falla la primera): Metotrexato (10-15 mg/m² BSA por semana) 1, 2
- Alternativas regionales: Leflunomida en caso de contraindicación o intolerancia al metotrexato 1
Nefritis Lúpica:
- Clase III/IV: Pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral con micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida 2
- Clase V: Prednisona con micofenolato de mofetilo 2
- Monitoreo: Creatinina sérica, análisis de orina y relación proteína/creatinina en orina 2
Pacientes con Síndrome Antifosfolípido (SAF):
- SAF con trombosis venosa: Anticoagulación de intensidad estándar (INR 2.0-3.0) por tiempo extendido (recomendación fuerte) 1
- SAF con accidente cerebrovascular: Anticoagulación de alta intensidad (INR 3.0-4.0) (recomendación débil) 1
- Embarazadas con SAF y pérdidas recurrentes: HCQ + heparina de bajo peso molecular (HBPM) + aspirina en dosis bajas (recomendación fuerte) 1
Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) Poliarticular
Evaluación y Clasificación
- Utilizar JADAS-27 para evaluar actividad de la enfermedad: inactiva (≤1), baja (1.1-3.8), moderada (3.9-<8.5), alta (>8.5) 1
- Identificar factores de mal pronóstico: artritis simétrica, compromiso de columna cervical, muñeca, cadera o articulación temporomandibular, marcadores inflamatorios elevados, factor reumatoide positivo 1
Esquema de Tratamiento
- Primera línea: Metotrexato oral (10-15 mg/m² BSA por semana) 1, 3
- Si dosis ≥15 mg/m²: Cambiar a vía parenteral (subcutánea), máximo 25 mg 1
- Alternativa regional: Leflunomida en caso de contraindicación, intolerancia o falta de disponibilidad de metotrexato 1
- Terapia triple: En países con acceso limitado a biológicos, considerar combinar metotrexato con sulfasalazina y/o hidroxicloroquina 1
Terapia Biológica
- Primera opción: Anti-TNF (como etanercept) 1, 4
- Alternativas regionales: En caso de falta de disponibilidad de anti-TNF, considerar anti-IL6, abatacept, rituximab o inhibidores JAK 1
- Fallo biológico primario (primeros 3 meses): Cambiar a otra clase de agente biológico 1
- Fallo biológico secundario (después de 3 meses): Cambiar a otro anti-TNF 1
Artritis Reumatoide (AR)
Tratamiento Inicial
- Metotrexato: Dosis de 5-15 mg semanales, pilar fundamental del tratamiento 2, 3
- Glucocorticoides: Como terapia puente, dosis bajas (≤10 mg/día de prednisona o equivalente) por máximo 3 meses 2
- Hidroxicloroquina: 200-400 mg diarios, especialmente útil en manifestaciones leves 2
Tratamiento de Segunda Línea
- Fallo a metotrexato: Añadir leflunomida o sulfasalazina 2, 5
- Terapia triple: Metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina como alternativa antes de biológicos 5, 6
- Biológicos: Considerar anti-TNF cuando fallen DMARDs convencionales, teniendo en cuenta las limitaciones de acceso en la región 4, 5
Intervenciones No Farmacológicas
- Fisioterapia y ejercicio: Mejora la función física y reduce el dolor, especialmente en manifestaciones musculoesqueléticas 2
- Educación del paciente: Fundamental para mejorar la adherencia y calidad de vida 2, 6
- Fotoprotección: Recomendada para prevenir brotes en pacientes con LES 2
Consideraciones Especiales para Latinoamérica
- Acceso a medicamentos: Principal barrera para implementar guías internacionales 7
- Vigilancia de seguridad: Crear bases de datos para identificar infecciones con el uso de agentes biológicos relevantes para Latinoamérica 6
- Diagnóstico temprano: Priorizar programas para detección y tratamiento oportuno 6
- Equipos multidisciplinarios: Fundamental para mejorar la atención de pacientes con enfermedades reumáticas 6
Pitfalls y Precauciones
- Tuberculosis: Evaluar factores de riesgo y realizar pruebas para infección latente antes de iniciar terapia biológica 4
- Infecciones oportunistas: Monitorear estrechamente el desarrollo de signos y síntomas de infección durante y después del tratamiento con biológicos 4
- Toxicidad ocular: Realizar exámenes oftalmológicos basales y periódicos en pacientes que reciben hidroxicloroquina 2
- Vacunación: Administrar vacunas inactivadas cuando la enfermedad esté inactiva, preferiblemente antes de iniciar terapia inmunosupresora 2