What are the common errors and clinically significant considerations in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism?

Ağciyər Emboliyasının Diaqnostikası və Müalicəsində Səhvlər və Klinik Əhəmiyyətli Məqamlar

Ağciyər emboliyasının (PE) diaqnostikası və müalicəsində ən çox səhvlərə yol verilir və bu səhvləri aradan qaldırmaq üçün sübutlara əsaslanan diaqnostik alqoritmlərə və müalicə protokollarına ciddi riayət edilməlidir. 1

Diaqnostikada Səhvlər

Klinik Qiymətləndirmə Səhvləri

• Strukturlaşdırılmış risk qiymətləndirməsini atlayıb yalnız klinik təəssürata əsaslanmaq PE hallarını qaçıra bilər 2
• Yaşlı xəstələrdə, kardiovaskulyar xəstəlikləri olanlarda və morbid obez xəstələrdə diaqnozun gecikmə riski daha yüksəkdir 3
• Təngnəfəslik, taxipnea və ya döş ağrısı PE xəstələrinin 90%-dən çoxunda mövcud olsa da, bu əlamətlər spesifik deyil və diaqnozun gecikməsinə səbəb ola bilər 2

D-dimer Testinin İstifadəsində Səhvlər

• Yüksək ehtimallı xəstələrdə D-dimer testindən istifadə etmək tövsiyə olunmur, mənfi nəticələr PE-ni etibarlı şəkildə istisna etmir 2
• 50 yaşdan yuxarı xəstələrdə yaşa uyğunlaşdırılmış D-dimer hədd dəyərlərindən istifadə etməmək lazımsız görüntüləməyə səbəb ola bilər 2

Görüntüləmə Səhvləri

• Hemodinamik qeyri-sabit xəstələrdə yataq başında exokardioqrafiya aparılmaması yüksək riskli PE-nin aşkarlanmasını gecikdirə bilər 1
• Kompüter tomoqrafiya pulmonar angioqrafiya (CTPA) əvəzinə ventilyasiya/perfuziya (V/Q) skanından istifadə etmək, xüsusilə döş rentgeni anormal olduqda diaqnozu çətinləşdirə bilər 2

Müalicədə Səhvlər

Antikoaqulyasiya ilə Bağlı Səhvlər

• PE şübhəsi yüksək olan xəstələrdə diaqnostik təsdiq gözləyərkən antikoaqulyasiyanı gecikdirmək 2
• Vitamin K antaqonistləri (VKA) ilə müalicə olunan xəstələrdə INR 2.5 (2.0-3.0 aralığında) çatana qədər parenteral antikoaqulyasiya ilə örtüşməni təmin etməmək 1
• Ağır böyrək çatışmazlığı, hamiləlik, laktasiya və antifosfolipid anticisim sindromu olan xəstələrdə qeyri-vitamin K antaqonist oral antikoaqulyantlardan (NOAC) istifadə etmək 1

Risk Stratifikasiyası Səhvləri

• Sağ mədəcik disfunksiyasının qiymətləndirilməməsi, hətta aşağı PESI və ya sPESI 0 olduqda belə 1, 2
• Yüksək riskli PE-də (şok və ya hipotenziya ilə xarakterizə olunan) təcili trombolizis və ya embolektomiyanın nəzərdən keçirilməməsi 1

Trombolizis və İnvaziv Müdaxilələrlə Bağlı Səhvlər

• Orta və ya aşağı riskli PE-də rutin sistemik trombolizisin istifadəsi 1
• Antikoaqulyasiya müalicəsində hemodinamik pisləşmə olan xəstələrdə xilasetmə trombolizis terapiyasının və ya alternativ olaraq cərrahi embolektomiya və ya kateter vasitəsilə müdaxilənin nəzərdən keçirilməməsi 1

İnferior Vena Kava (IVC) Filtrlərinin İstifadəsində Səhvlər

• IVC filtrlərinin rutin istifadəsi 1
• Antikoaqulyasiyaya mütləq əks-göstərişləri olan və ya terapevtik antikoaqulyasiyaya baxmayaraq PE təkrarlanması olan xəstələrdə IVC filtrlərinin nəzərdən keçirilməməsi 1

Klinik Əhəmiyyətli Məqamlar

Diaqnostikada Əhəmiyyətli Məqamlar

• Hemodinamik qeyri-sabit xəstələrdə yataq başında exokardioqrafiya sağ mədəcik disfunksiyasını aşkar edə bilər və yüksək riskli PE diaqnozunu qoymağa kömək edə bilər 1, 2
• Aşağı və ya orta ehtimallı PE olan xəstələrdə yüksək həssaslıqlı D-dimer testi tövsiyə olunur, mənfi nəticə PE-ni etibarlı şəkildə istisna edir 2
• CTPA PE diaqnozu üçün birinci xətt görüntüləmə testi olaraq tövsiyə olunur (həssaslıq 83-100%, spesifiklik 96-99%) 2

Müalicədə Əhəmiyyətli Məqamlar

• PE müalicəsi üçün NOAC-lar (apiksaban, dabigatran, edoksaban və ya rivaroksaban) VKA-lardan üstün tutulur 1, 4, 5
• Yüksək riskli PE-də (şok və ya hipotenziya ilə) sistemik trombolizis tövsiyə olunur (Alteplase 100 mg 2 saat ərzində) 2
• Antikoaqulyasiya müalicəsində hemodinamik pisləşmə olan xəstələrdə xilasetmə trombolizis terapiyası və ya alternativ olaraq cərrahi embolektomiya və ya kateter vasitəsilə müdaxilə nəzərdən keçirilməlidir 1

İzləmə və Antikoaqulyasiyanın Davamiyyəti

• Bütün xəstələr üçün minimum 3 ay antikoaqulyasiya tövsiyə olunur 2
• Kəskin PE-dən 3-6 ay sonra rutin klinik qiymətləndirmə tövsiyə olunur 1, 2
• Provokasiya olunmamış PE, davamlı risk faktorları və ya kiçik keçici/geri dönən risk faktorları olan xəstələr üçün uzadılmış antikoaqulyasiya nəzərdən keçirilməlidir 1, 2
• İlk 6 aydan sonra apiksaban və ya rivaroksabanın azaldılmış dozası nəzərdən keçirilməlidir 1

Xüsusi Populyasiyalar

• Hamilə qadınlarda PE şübhəsi olduqda D-dimer ölçülməsi və klinik proqnoz qaydaları nəzərdən keçirilməlidir 1
• Hamilə və ya doğuşdan sonrakı dövrdə olan qadınlarda izah olunmayan hemodinamik qeyri-sabitlik və ya tənəffüs pisləşməsi və yayılmış damardaxili laxtalanma olduqda amniotik maye emboliyası nəzərdən keçirilməlidir 1
• Hamilə qadınlarda yüksək riskli PE üçün trombolizis və ya cərrahi embolektomiya nəzərdən keçirilməlidir 1
• Hamiləlik və ya laktasiya dövründə NOAC-lar tövsiyə edilmir 1

Multidissiplinar Yanaşma

• Yüksək riskli və seçilmiş orta riskli PE hallarının idarə edilməsi üçün multidissiplinar komandaların qurulması, hər bir xəstəxananın resursları və təcrübəsindən asılı olaraq nəzərdən keçirilməlidir 1, 6

PE diaqnostikası və müalicəsində səhvlərin qarşısını almaq üçün sübutlara əsaslanan diaqnostik alqoritmlərə və müalicə protokollarına ciddi riayət etmək, risk stratifikasiyasını düzgün aparmaq və müvafiq antikoaqulyasiya və reperfuziya strategiyalarını vaxtında tətbiq etmək vacibdir.