What is the next step for a 56-year-old patient with a history of Deep Vein Thrombosis (DVT) on Low Molecular Weight Heparin (LMWH) who is showing signs of bleeding 5 hours post-laparoscopic cholecystectomy (lap. chole) with normal Complete Blood Count (CBC) and International Normalized Ratio (INR)?

علاج النزيف بعد جراحة المرارة بالمنظار في مريض يتلقى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

الإجابة الصحيحة هي A. بروتامين سلفات، حيث يعتبر هذا العلاج هو الخيار الأمثل لعكس تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في حالة النزيف بعد الجراحة.

تحليل الحالة السريرية

• مريض عمره 56 عاماً لديه تاريخ من الجلطة الوريدية العميقة
• تم إبقاؤه على الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) قبل الجراحة
• خضع لاستئصال المرارة بالمنظار
• بعد 5 ساعات من الجراحة، أظهر أنبوب التصريف وجود تجمع دموي يشير إلى نزيف في موقع العملية
• تحاليل الدم (CBC) ونسبة INR طبيعية

سبب اختيار بروتامين سلفات

1. بروتامين سلفات هو مضاد محدد للهيبارين:

   • يعمل على عكس تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) من خلال الارتباط به وإبطال مفعوله 1
   • يستخدم في حالات النزيف الناتج عن استخدام الهيبارين

2. توقيت الحالة:

   • النزيف حدث بعد 5 ساعات فقط من الجراحة
   • هذا يشير إلى أن تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يزال موجوداً في الجسم
   • وفقاً للإرشادات، يجب إعطاء آخر جرعة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي قبل 24 ساعة من الجراحة لتقليل خطر النزيف 2

3. حالة المريض:

   • المريض يعاني من نزيف نشط بعد الجراحة
   • تحاليل الدم طبيعية مما يشير إلى أن النزيف ناتج عن تأثير الهيبارين وليس بسبب خلل في عوامل التخثر

لماذا ليست الخيارات الأخرى؟

1. البلازما الطازجة المجمدة (FFP):

   • تستخدم لتصحيح نقص عوامل التخثر
   • لا داعي لها في هذه الحالة لأن نسبة INR طبيعية مما يشير إلى أن عوامل التخثر سليمة

2. نقل الدم:

   • يستخدم عند انخفاض الهيموجلوبين بشكل كبير
   • تحاليل الدم (CBC) طبيعية مما يشير إلى عدم وجود فقر دم يستدعي نقل الدم

3. حمض الترانيكساميك (Tranexamic acid):

   • يعمل كمضاد للتحلل الفيبريني ويمنع تكسير الجلطات
   • لا يعكس تأثير الهيبارين مباشرة
   • أقل فعالية من بروتامين سلفات في حالات النزيف الناتج عن الهيبارين

احتياطات استخدام بروتامين سلفات

• الجرعة: يجب حساب الجرعة بدقة بناءً على كمية الهيبارين المعطاة
• سرعة الإعطاء: يجب إعطاؤه ببطء لتجنب انخفاض ضغط الدم الشديد 1
• المراقبة: مراقبة المريض عن قرب للكشف عن أي تفاعلات تحسسية محتملة
• تحذير: قد يسبب بروتامين سلفات انخفاضاً شديداً في ضغط الدم، وانهياراً في الدورة الدموية، ووذمة رئوية، وارتفاعاً في ضغط الدم الرئوي 1

خطة العلاج المتكاملة

1. إعطاء بروتامين سلفات لعكس تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي
2. مراقبة النزيف ومتابعة تحاليل الدم
3. استئناف الوقاية من الجلطات بعد السيطرة على النزيف (خلال 24-48 ساعة) 2
4. استخدام وسائل ميكانيكية للوقاية من الجلطات مثل الضغط الهوائي المتقطع أثناء فترة إيقاف مضادات التخثر 2

لذلك، فإن الإجابة الصحيحة هي A. بروتامين سلفات، وليس D. حمض الترانيكساميك، لأن بروتامين سلفات هو العلاج المحدد لعكس تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في حالات النزيف النشط.