Dépistage de l'hépatite B avant l'initiation du rituximab (Rituxan)
Il est fortement recommandé de dépister systématiquement l'hépatite B (AgHBs et anticorps anti-HBc) avant de débuter le traitement par rituximab et d'attendre les résultats avant l'initiation du traitement. 1, 2
Justification et risques
Le rituximab est associé à un risque élevé de réactivation du virus de l'hépatite B (VHB), qui peut entraîner:
- Une hépatite fulminante
- Une insuffisance hépatique
- Un risque de décès
La réactivation peut survenir chez:
- Les patients AgHBs positifs (infection chronique)
- Les patients AgHBs négatifs mais anti-HBc positifs (infection résolue)
Le risque de réactivation persiste jusqu'à 24 mois après la dernière dose de rituximab, avec un taux de réactivation pouvant atteindre 50-64% indépendamment de la maladie sous-jacente et du statut AgHBs. 1, 3
Protocole de dépistage recommandé
Tests sérologiques à réaliser avant l'initiation du rituximab:
- Antigène de surface de l'hépatite B (AgHBs)
- Anticorps anti-HBc totaux
- Anticorps anti-HBs (optionnel)
Interprétation des résultats:
- AgHBs positif: infection chronique active
- AgHBs négatif, anti-HBc positif: infection résolue ou occulte
- AgHBs négatif, anti-HBc négatif: pas d'infection antérieure
Conduite à tenir selon les résultats
Si AgHBs positif (quel que soit le statut anti-HBc):
- Prophylaxie antivirale fortement recommandée
- Débuter entécavir ou ténofovir 2-4 semaines avant le rituximab
- Poursuivre pendant toute la durée du traitement et jusqu'à 12-24 mois après la dernière dose 1
Si AgHBs négatif mais anti-HBc positif:
Si AgHBs négatif et anti-HBc négatif:
- Aucune prophylaxie nécessaire
- Le rituximab peut être débuté immédiatement
Surveillance pendant et après le traitement
Pour les patients sous prophylaxie antivirale:
- Suivi régulier des enzymes hépatiques et de l'ADN du VHB
- Poursuivre la prophylaxie jusqu'à 12-24 mois après la dernière dose de rituximab 1
Après l'arrêt de la prophylaxie:
- Surveillance de l'ADN du VHB et des enzymes hépatiques tous les 3-6 mois pendant au moins 6 mois 1
Points d'attention particuliers
- Le taux de dépistage du VHB avant rituximab reste sous-optimal dans de nombreux centres (36,6% à 61% selon les études) 5, 6
- L'absence de dépistage et de prophylaxie expose les patients à un risque évitable de morbidité et mortalité
- La co-gestion avec un hépatologue est recommandée pour les patients à risque de réactivation 1
En conclusion, le dépistage de l'hépatite B est une étape cruciale avant l'initiation du rituximab, et l'attente des résultats est justifiée par le risque élevé de réactivation virale et ses conséquences potentiellement graves.