What is the diagnostic approach for dry eye syndrome?

Diagnóstico del Síndrome de Ojo Seco

El diagnóstico del síndrome de ojo seco debe incluir una combinación de evaluación de síntomas mediante cuestionarios validados y pruebas diagnósticas específicas como el tiempo de ruptura lagrimal, tinción de la superficie ocular y prueba de Schirmer, priorizando la evaluación de la estabilidad de la película lagrimal. 1

Evaluación de síntomas

La evaluación de los síntomas es fundamental y puede realizarse mediante cuestionarios validados:

• Síntomas característicos:

  • Irritación, ardor, sensación de cuerpo extraño
  • Sequedad ocular, picazón leve
  • Fotofobia, visión borrosa fluctuante
  • Intolerancia a lentes de contacto
  • Enrojecimiento, secreción mucosa
  • Fatiga ocular
  • Empeoramiento de síntomas al final del día 1

• Cuestionarios validados:

  • NEI-VFQ25: Evalúa el impacto de la discapacidad visual en la calidad de vida
  • OSDI (Ocular Surface Disease Index): Evalúa síntomas oculares, función visual y desencadenantes ambientales (especificidad 0,83, sensibilidad 0,60)
  • SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness): Diseñado para seguimiento de la progresión (sensibilidad 0,90, especificidad 0,80) 1

Examen físico

Examen externo

• Piel (esclerodermia, cambios faciales compatibles con rosácea)
• Párpados: cierre incompleto, parpadeo infrecuente, retracción palpebral, eritema de márgenes
• Glándulas lagrimales: evaluar aumento de tamaño
• Proptosis
• Función de nervios craneales 1

Biomicroscopía con lámpara de hendidura

1. Película lagrimal:

   • Altura del menisco lagrimal a lo largo del párpado inferior
   • Presencia de detritos, viscosidad aumentada, filamentos mucosos
   • Tiempo de ruptura lagrimal y patrón 1

2. Párpados y pestañas:

   • Evaluación de glándulas de Meibomio (metaplasia de orificios, reducción de meibum expresable, atrofia)
   • Calidad de secreciones (turbias, espesas, espumosas, deficientes)
   • Hiperemia del margen palpebral 1

3. Conjuntiva:

   • Evaluación de conjuntiva tarsal y fornix inferior
   • Conjuntiva bulbar (tinción con fluoresceína, verde de lisamina o rosa de bengala)
   • Hiperemia, queratinización, chalasis 1

4. Córnea:

   • Erosiones epiteliales punteadas (evaluadas con fluoresceína)
   • Filamentos, defectos epiteliales
   • Queratinización, formación de pannus
   • Neovascularización 1

Pruebas diagnósticas específicas

1. Tiempo de ruptura lagrimal con fluoresceína (TBUT):

   • Método: Aplicar fluoresceína y medir tiempo hasta primera ruptura
   • Interpretación: Menos de 10 segundos se considera anormal
   • Indica inestabilidad de la película lagrimal 1

2. Prueba de Schirmer:

   • Schirmer I (sin anestesia): Mide secreción basal y refleja
     • Interpretación: Menos de 5 mm de humectación después de 5 minutos es diagnóstico de deficiencia acuosa
   • Schirmer II (con anestesia): Mide secreción refleja
     • Interpretación: Menos de 15 mm después de 2 minutos se considera anormal 1

3. Tinción de la superficie ocular:

   • Fluoresceína: Evalúa defectos epiteliales corneales
   • Verde de lisamina o rosa de bengala: Evalúa células desvitalizadas
   • Patrón característico: Tinción de córnea inferior y conjuntiva bulbar dentro de la fisura palpebral 1

4. Osmolaridad lagrimal:

   • Método: Dispositivo comercial aprobado por FDA
   • Interpretación: Hiperosmolaridad indica ojo seco evaporativo
   • Valores normales estables vs. valores inestables en pacientes con ojo seco 1

5. Prueba de metaloproteinasa-9 (MMP-9):

   • Prueba de punto de atención disponible comercialmente
   • Indica presencia de inflamación
   • No diferencia ojo seco de otras enfermedades inflamatorias de superficie ocular 1

Algoritmo diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Cuestionario de síntomas (OSDI o SPEED)
   • Examen con lámpara de hendidura
   • Evaluación del menisco lagrimal

2. Pruebas de primera línea:

   • Tiempo de ruptura lagrimal con fluoresceína (TBUT)
   • Tinción con fluoresceína de la superficie ocular
   • Evaluación de glándulas de Meibomio

3. Pruebas adicionales según hallazgos:

   • Prueba de Schirmer (si se sospecha deficiencia acuosa)
   • Osmolaridad lagrimal (si se dispone)
   • MMP-9 (para confirmar componente inflamatorio)

4. Evaluación para condiciones sistémicas (si hay sospecha):

   • Síndrome de Sjögren: Anticuerpos SSA, SSB, ANA, FR, SP1, CA6, PSP
   • Enfermedad tiroidea: Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, antitiroglobulina
   • Sarcoidosis: Lisozima sérica, ECA, TC de tórax
   • Penfigoide de membranas mucosas: Biopsia conjuntival 1

Clasificación del síndrome de ojo seco

Una vez diagnosticado, se puede clasificar según:

1. Por mecanismo:

   • Deficiencia acuosa
   • Evaporativo
   • Mixto 1

2. Por severidad:

   • Leve: Síntomas intermitentes, signos mínimos
   • Moderado: Síntomas más frecuentes, afectación visual intermitente
   • Severo: Síntomas constantes, afectación visual persistente 1

Consideraciones importantes

• La correlación entre síntomas y signos puede ser inconsistente, especialmente en casos leves
• El diagnóstico de ojo seco en su forma leve es difícil debido a esta inconsistencia
• La mayoría de los casos tienen un curso crónico, por lo que la observación repetida a lo largo del tiempo permite un diagnóstico más preciso 1
• La prueba FMT (Fluorescein Meniscus Time) muestra mayor sensibilidad que la prueba de Schirmer para detectar deficiencia acuosa de lágrimas 2
• Las pruebas de deficiencia acuosa (volumen o producción) están asociadas con la desecación de la superficie ocular 3

El diagnóstico adecuado es fundamental para guiar el tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente, ya que el síndrome de ojo seco puede afectar significativamente la función visual y el bienestar general.