Dosis y Tiempo de Uso de Esteroides para Considerarlos Inmunosupresores
Los corticosteroides sistémicos se consideran inmunosupresores cuando se administran a dosis ≥20 mg de prednisona (o equivalente) al día durante ≥2 semanas, según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). 1
Criterios de inmunosupresión según dosis y duración
Dosis altas (inmunosupresión moderada-severa):
- Prednisona ≥20 mg/día (o equivalente) durante ≥2 semanas 1
- Este umbral es reconocido por múltiples sociedades médicas como punto crítico para considerar inmunosupresión significativa
- El riesgo de infecciones aumenta significativamente con estas dosis (riesgo relativo de 1.85 comparado con dosis <5 mg/día) 1
Dosis intermedias (inmunosupresión leve-moderada):
- Prednisona 10-20 mg/día (o equivalente) durante ≥4 semanas 1
- Representa un riesgo intermedio de inmunosupresión
- Requiere consideraciones especiales en pacientes con comorbilidades o factores de riesgo adicionales
Dosis bajas (inmunosupresión leve o nula):
- Prednisona <10 mg/día durante cualquier duración 1
- Generalmente no se considera inmunosupresora significativa
- El riesgo relativo de infecciones es de aproximadamente 1.10 con dosis <5 mg/día 1
Consideraciones especiales por vía de administración
Corticosteroides orales tópicos:
- Budesonida oral >6 mg/día: puede producir inmunosupresión sistémica 1
- Budesonida oral ≤6 mg/día: no muestra tasas de infección mayores que placebo 1
Corticosteroides parenterales:
- Pulsos intravenosos de metilprednisolona: producen inmunosupresión aguda pero de corta duración
- Dosis acumulativas altas (>500-2500 mg) requieren reducción gradual posterior 1
Implicaciones clínicas de la inmunosupresión por corticosteroides
Vacunación:
- Las vacunas vivas están contraindicadas en pacientes con inmunosupresión moderada-severa 1
- Pueden considerarse en pacientes con inmunosupresión leve o selectiva evaluando riesgo-beneficio 1
Profilaxis antimicrobiana:
- Considerar profilaxis contra Pneumocystis jirovecii en pacientes con >30 mg/día de prednisona durante >3 semanas 1, 2
- Evaluación para tuberculosis, hepatitis B, y Strongyloides stercoralis en pacientes que recibirán >30 mg/día durante >4 semanas 2
Cirugía:
- En pacientes quirúrgicos, se recomienda mantener la dosis habitual de corticosteroides sin necesidad de "dosis de estrés" 1
- Se debe intentar reducir la dosis a <20 mg/día cuando sea posible antes de procedimientos electivos 1
Efectos en el sistema inmune
Los corticosteroides afectan diferentes componentes del sistema inmune con distintos patrones temporales:
- Células T: supresión temprana (primera semana de tratamiento) 3
- Células B: disminución más tardía pero con efectos que persisten hasta 3 meses después de suspender el tratamiento 3
- Neutrófilos: típicamente aumentan durante el tratamiento con corticosteroides 3
Conclusión
La inmunosupresión por corticosteroides depende principalmente de la dosis y duración del tratamiento. El umbral más ampliamente aceptado para considerar inmunosupresión significativa es ≥20 mg/día de prednisona (o equivalente) durante ≥2 semanas, punto en el cual se deben implementar medidas preventivas contra infecciones oportunistas y considerar contraindicaciones para vacunas vivas.