What is the best treatment for a 35-year-old smoker with allergic rhinitis and nocturnal snoring?

Tratamento para Rinite Alérgica em Fumador de 35 anos com Corrimento Nasal Posterior e Ressonar Noturno

O tratamento de primeira linha para este paciente deve ser um corticosteroide intranasal, como fluticasona, uma vez ao dia, combinado com um anti-histamínico de segunda geração, como a desloratadina, devido à sua atopia. 1

Tratamento Farmacológico

Corticosteroides Intranasais

• Os corticosteroides intranasais são a terapia de primeira linha para rinite alérgica crônica devido à sua eficácia superior no controle de todos os sintomas, particularmente a congestão nasal 1
• A fluticasona propionato é uma opção eficaz que pode ser administrada uma vez ao dia (200 μg) com eficácia equivalente à administração duas vezes ao dia 2
• A administração matinal única diária pode melhorar a adesão ao tratamento, sendo tão eficaz quanto regimes de duas vezes ao dia 2
• Os efeitos benéficos começam a ser observados dentro de 24 horas após a primeira dose 3

Anti-histamínicos

• Anti-histamínicos orais de segunda geração são recomendados quando predominam sintomas como prurido, espirros e rinorreia 1
• Devem ser preferidos aos de primeira geração por causarem menos sedação 1
• São particularmente úteis para este paciente devido às suas características atópicas

Terapia Combinada

Para este paciente com sintomas significativos (corrimento nasal posterior constante e ressonar noturno):

1. Terapia combinada recomendada:

   • Corticosteroide intranasal + anti-histamínico intranasal proporciona maior redução de sintomas do que qualquer agente isolado 1
   • Alternativamente, corticosteroide intranasal + anti-histamínico oral de segunda geração

2. Terapias adjuvantes:

   • Irrigações nasais com solução salina para reduzir inflamação e melhorar a depuração mucociliar 1
   • Dispositivos de exalação bidirecional podem ser mais eficazes que sprays nasais padrão para administrar medicação 1

Considerações Especiais para este Paciente

Tabagismo

• O tabagismo pode exacerbar os sintomas de rinite e reduzir a eficácia dos tratamentos
• A cessação do tabagismo deve ser fortemente recomendada como parte do plano terapêutico

Ressonar Noturno

• O ressonar noturno sugere possível obstrução nasal significativa e potencial apneia do sono
• Avaliação para distúrbios respiratórios do sono pode ser necessária
• O tratamento adequado da rinite pode melhorar significativamente o ressonar

Algoritmo de Tratamento

1. Iniciar com:

   • Fluticasona propionato spray nasal 200 μg uma vez ao dia pela manhã 2
   • Anti-histamínico de segunda geração (desloratadina, cetirizina ou loratadina)
   • Irrigações nasais com solução salina como terapia adjuvante

2. Avaliar resposta após 2-4 semanas:

   • Se houver melhora: continuar o tratamento
   • Se os sintomas persistirem: considerar terapia combinada com corticosteroide + anti-histamínico intranasal 1

3. Se não houver resposta adequada após 4-6 semanas:

   • Considerar encaminhamento para imunoterapia com alérgenos 1

Precauções e Efeitos Adversos

• Limitar o uso de descongestionantes intranasais a não mais de 5 dias para evitar rinite medicamentosa 1
• Os efeitos adversos dos corticosteroides intranasais geralmente são limitados à mucosa nasal (secura, ardor, espirros) e podem incluir cefaleia e epistaxe em 5-10% dos pacientes 4
• Monitorar para sintomas de condições associadas como asma, dermatite atópica e conjuntivite 1