Definición de Urgencia Dialítica
La urgencia dialítica se define como la necesidad de iniciar terapia de reemplazo renal de forma inmediata o en menos de 48 horas después de la presentación del paciente para corregir manifestaciones que ponen en riesgo la vida. 1
Criterios para considerar una urgencia dialítica
Las indicaciones para iniciar diálisis de urgencia incluyen:
Alteraciones metabólicas graves:
- Hiperpotasemia severa refractaria a tratamiento médico
- Acidosis metabólica grave (pH < 7.2) que no responde a tratamiento
- Trastornos electrolíticos severos (especialmente hipercalcemia)
Sobrecarga de volumen:
- Edema pulmonar que no responde a diuréticos
- Hipertensión severa secundaria a sobrecarga de volumen
- Insuficiencia cardíaca descompensada por sobrecarga hídrica
Manifestaciones urémicas:
- Encefalopatía urémica
- Pericarditis urémica
- Sangrado urémico
- Náuseas y vómitos intratables
Otras situaciones:
- Lesión renal aguda postquirúrgica con deterioro rápido de la función renal
- Intoxicaciones por sustancias dializables
Causas frecuentes de urgencia dialítica
Las causas más frecuentemente reportadas para iniciar diálisis de urgencia son 1:
- Sobrecarga de volumen
- Trastornos electrolíticos
- Lesión renal aguda
- Deterioro de la función renal postquirúrgica
Modalidades de tratamiento en urgencia dialítica
La elección de la modalidad de terapia de reemplazo renal depende de varios factores:
Hemodiálisis intermitente:
- Ventaja: Eliminación rápida de toxinas y corrección de alteraciones electrolíticas
- Desventaja: Mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica
Terapias continuas (TRRC):
- Indicadas en pacientes hemodinámicamente inestables
- Permiten una eliminación más gradual de solutos y líquidos
- Recomendadas por KDIGO en pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica 2
Diálisis peritoneal urgente:
- Alternativa viable cuando no se dispone de acceso vascular inmediato
- Puede iniciarse dentro de los 7 días posteriores a la colocación del catéter 3
Consideraciones especiales en el manejo
- Acceso vascular: En situaciones de urgencia, frecuentemente se utiliza un catéter venoso central no tunelizado 2
- Anticoagulación: La elección debe basarse en los recursos locales y la experiencia del personal 2
- Monitorización hemodinámica: Es crucial para prevenir episodios de hipotensión durante la diálisis que podrían comprometer la recuperación renal 4
- Ultrafiltración: Debe ser personalizada para evitar la inestabilidad hemodinámica que podría retrasar o impedir la recuperación renal 4
Factores de riesgo para requerir diálisis urgente
Los pacientes con mayor riesgo de necesitar diálisis urgente incluyen 1:
- Personas que viven solas (OR 2.14, IC 95% 1.08-4.25)
- Pacientes con baja alfabetización en salud (OR 2.22, IC 95% 1.28-3.84)
- Insuficiencia cardíaca (OR 2.60, IC 95% 1.47-4.57)
- Polifarmacia (>10 medicamentos) (OR 2.14, IC 95% 1.17-3.90)
Prevención de la necesidad de diálisis urgente
Las estrategias para reducir la necesidad de diálisis urgente incluyen:
- Mayor frecuencia de visitas nefrológicas en los 12 meses previos al inicio de diálisis (OR 0.81, IC 95% 0.70-0.94 por cada visita adicional) 1
- Planificación anticipada de la modalidad de diálisis (OR 0.46, IC 95% 0.19-1.10) 1
- Monitorización cuidadosa de electrolitos y estado de volumen en pacientes de alto riesgo 5
Consideraciones para la recuperación renal
- La diuresis es un predictor confiable para la suspensión exitosa de la terapia de reemplazo renal en pacientes con lesión renal aguda (sensibilidad 66.2%, especificidad 73.6%) 4
- La monitorización de la función renal residual mediante recolecciones de orina de 24 horas es recomendable 4
- El uso de múltiples parámetros en conjunto (diuresis, creatinina y electrolitos) proporciona mejor precisión predictiva que cualquier parámetro individual para la suspensión de la terapia de reemplazo renal 4
La identificación temprana de las indicaciones de urgencia dialítica y la intervención oportuna son fundamentales para mejorar los resultados en términos de mortalidad y recuperación de la función renal.