Adhesiones y Dolor Pélvico Crónico: Diagnóstico y Manejo
Las adhesiones pélvicas son una causa frecuente de dolor pélvico crónico (20-40% de los casos) y su diagnóstico requiere principalmente estudios de imagen como ultrasonido transvaginal y transabdominal con Doppler, seguido de resonancia magnética o laparoscopía diagnóstica cuando sea necesario. 1, 2
Descripción de las Adhesiones Pélvicas
Las adhesiones pélvicas son bandas de tejido fibroso que se forman entre órganos y estructuras pélvicas como resultado de:
- Cirugías previas (especialmente cesáreas y cirugías pélvicas)
- Infecciones pélvicas crónicas
- Endometriosis
- Inflamación pélvica
Estas adhesiones pueden causar dolor pélvico crónico al:
- Restringir la movilidad normal de los órganos pélvicos
- Crear tracción anormal sobre estructuras sensibles
- Comprometer el suministro sanguíneo a órganos
- Causar obstrucción intestinal en casos severos
Manifestaciones Clínicas
El dolor asociado con adhesiones pélvicas típicamente se caracteriza por:
- Dolor pélvico persistente por más de 6 meses
- Dolor que empeora con el movimiento o actividad física
- Sensación de tirantez o presión pélvica
- Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales)
- Síntomas intestinales o urinarios asociados
En casos de adhesiones post-cesárea, puede presentarse un "síndrome de útero cautivo" con:
- Dolor pélvico crónico desde el período postoperatorio temprano
- Útero subinvolucionado con cérvix alto y fijo en el examen físico 3
Diagnóstico
1. Evaluación Clínica
- Antecedentes de cirugías pélvicas previas (factor de riesgo importante)
- Evaluación de dolor durante el examen pélvico
- Movilidad uterina reducida o cérvix fijo
- Masas o sensibilidad pélvica
2. Estudios de Imagen
Ultrasonido Pélvico (Primera línea):
- Combinación de ultrasonido transvaginal y transabdominal 1
- Evaluación dinámica en tiempo real para documentar adherencia anormal o falta de movilidad de estructuras pélvicas
- Uso de clips de cine para documentar la restricción de movimiento
- Signos ultrasonográficos: puntos de tracción y bordes uterinos irregulares 3
Resonancia Magnética (Segunda línea):
- Indicada cuando los hallazgos de ultrasonido son no diagnósticos o inconclusos
- Puede mostrar bandas de baja señal entre estructuras en imágenes T2 sin saturación de grasa
- Puede identificar quistes de inclusión peritoneal 1
Tomografía Computarizada:
- Puede demostrar distorsión arquitectónica y tracción en enfermedad adhesiva
- Indicada principalmente cuando se sospecha obstrucción intestinal asociada 1
3. Laparoscopía Diagnóstica
- Estándar de oro para el diagnóstico definitivo de adhesiones pélvicas
- Permite visualización directa y tratamiento simultáneo
- Indicada cuando:
Manejo
1. Tratamiento Conservador
- Analgésicos orales
- Fisioterapia para dolor miofascial asociado
- Técnicas de relajación muscular pélvica
- Aplicación de calor o frío en áreas dolorosas
- Manejo del estrés y técnicas de afrontamiento del dolor 5
2. Tratamiento Quirúrgico
Adhesiolisis:
- Preferentemente por vía laparoscópica
- Indicada para adhesiones severas con síntomas significativos
- La evidencia de mejoría sintomática es limitada pero puede proporcionar alivio en pacientes seleccionados 4, 6
Prevención de recurrencia:
- Uso de barreras adhesivas durante la cirugía:
3. Manejo Multidisciplinario
Para casos complejos, se recomienda un equipo que incluya:
- Ginecólogo
- Especialista en dolor
- Radiólogo intervencionista
- Fisioterapeuta
- Especialista en salud mental (para manejo de aspectos psicológicos asociados) 7
Consideraciones Especiales
- Las adhesiones son una causa notoriamente difícil de diagnosticar sin cirugía 1
- La relación causal entre la enfermedad adhesiva y el dolor pélvico crónico sigue siendo poco clara en algunos casos 1
- Después de cirugía previa, las adhesiones se encuentran en casi la mitad (47%) de las pacientes con dolor pélvico crónico 2
- En pacientes sin antecedentes quirúrgicos, las adhesiones se diagnostican solo en el 6.34% de los casos 2
Seguimiento
- Evaluación clínica al mes post-tratamiento
- Exámenes ginecológicos y ultrasonográficos a los 6-12 meses para monitorizar síntomas persistentes 5
- Educación a la paciente sobre la naturaleza crónica de la condición y opciones de tratamiento disponibles