Mecanismo de la bradicardia inducida por inhibidores de la acetilcolinesterasa
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa como donepezilo, rivastigmina y galantamina causan bradicardia principalmente debido a su mecanismo de acción colinérgico que aumenta la concentración de acetilcolina en las sinapsis, lo que produce efectos vagotónicos sobre los nodos sinoauricular y auriculoventricular del corazón.
Mecanismo farmacológico
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAChE) actúan bloqueando la enzima acetilcolinesterasa, que normalmente degrada la acetilcolina en las sinapsis. Este bloqueo resulta en:
Aumento de la concentración de acetilcolina: Al inhibir la enzima que degrada la acetilcolina, estos medicamentos aumentan los niveles de este neurotransmisor en las sinapsis colinérgicas 1, 2.
Efectos vagotónicos cardíacos: El aumento de la actividad colinérgica tiene efectos directos sobre:
Estimulación de receptores muscarínicos: La acetilcolina actúa sobre los receptores muscarínicos M2 en el corazón, lo que produce:
- Disminución de la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo)
- Ralentización de la conducción auriculoventricular (efecto dromotrópico negativo) 4
Evidencia clínica
La evidencia clínica confirma estos efectos cardiovasculares:
Los IAChE producen una reducción modesta en la frecuencia cardíaca de aproximadamente 1.5-2 latidos por minuto en promedio 5.
En estudios clínicos, se ha observado un aumento en el intervalo PR del electrocardiograma, indicando un retraso en la conducción auriculoventricular 6.
El donepezilo ha mostrado disminuir la frecuencia cardíaca de 67 ± 8 latidos/min a 62 ± 8 latidos/min después de un mes de tratamiento 6.
La rivastigmina está específicamente identificada como causante de bradicardia en las guías clínicas de la Academia Americana de Medicina del Sueño 1.
Factores de riesgo para bradicardia severa
Ciertos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar bradicardia clínicamente significativa:
Pacientes con enfermedad del nodo sinusal preexistente
Pacientes con trastornos de conducción cardíaca
Pacientes que toman otros medicamentos con efectos cronotrópicos o dromotrópicos negativos (como betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio) 2, 3
Pacientes ancianos, que pueden tener mayor sensibilidad a estos efectos 1
Implicaciones clínicas
La bradicardia inducida por IAChE puede manifestarse como:
- Bradicardia asintomática (hallazgo electrocardiográfico)
- Síncope o presíncope
- Mareos o fatiga
- Caídas (especialmente en ancianos) 1, 4
Es importante destacar que estos efectos son una consecuencia predecible de la farmacología de estos medicamentos, y no representan necesariamente una reacción adversa inesperada, sino un efecto secundario conocido relacionado con su mecanismo de acción 2, 3.
Consideraciones para la práctica clínica
- Monitorizar la frecuencia cardíaca antes y durante el tratamiento con IAChE
- Tener especial precaución en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente
- Considerar la interacción con otros medicamentos que afectan la frecuencia cardíaca
- Evaluar los síntomas como mareos o síncope que podrían estar relacionados con bradicardia 7
En resumen, la bradicardia inducida por inhibidores de la acetilcolinesterasa es una consecuencia directa de su mecanismo farmacológico principal, que aumenta la actividad colinérgica tanto a nivel central como periférico, produciendo efectos vagotónicos sobre el sistema de conducción cardíaca.