Síndrome de Congestión Pélvica: Diagnóstico y Manejo del Dolor Pélvico Crónico
El síndrome de congestión pélvica (SCP) es una causa común pero subdiagnosticada de dolor pélvico crónico en mujeres, caracterizada por venas periuterinas y periováricos dilatadas, que requiere evaluación por ultrasonido como modalidad inicial de diagnóstico y embolización de venas ováricas como tratamiento de primera línea intervencionista. 1
Definición y Características Clínicas
El síndrome de congestión pélvica se caracteriza por:
- Dolor pélvico crónico de más de seis meses de duración sin evidencia de enfermedad inflamatoria 2
- Dolor de intensidad variable que empeora:
- En período premenstrual
- Al caminar o estar de pie
- Con la fatiga
- Después del coito (dolor postcoital)
- Síntomas asociados:
- Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales)
- Dismenorrea
- Irritabilidad vesical
- Molestias rectales
- Síntomas similares al síndrome de intestino irritable
- Varices vulvares o en muslos
El SCP afecta principalmente a mujeres multíparas, aunque no exclusivamente 2. El subdiagnóstico de esta condición puede llevar a ansiedad y depresión, con un tiempo promedio hasta el diagnóstico de hasta cuatro años después de la presentación inicial 3.
Fisiopatología
La etiología del SCP es multifactorial:
- Disfunción hormonal y anatómica 3
- En el 83% de los casos se observa compresión extrínseca de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior (fenómeno del "cascanueces" o "nutcracker"), que contribuye a la congestión de la vena ovárica izquierda y varices pélvicas 4
- Incompetencia valvular de las venas ováricas que causa flujo retrógrado y dilatación venosa
- Cambios hormonales que afectan el tono venoso
Algoritmo Diagnóstico
Evaluación clínica inicial:
- Identificar dolor pélvico crónico (>6 meses)
- Descartar otras causas de dolor pélvico (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, etc.)
- Evaluar factores de riesgo: multiparidad, antecedentes familiares
Estudios de imagen:
Primera línea: Ultrasonido transvaginal y transabdominal con Doppler 1
- Buscar venas periuterinas y periováricos dilatadas (>8mm)
- Evaluar patrones de flujo de baja velocidad
- Observar flujo alterado con maniobra de Valsalva
- Identificar flujo retrógrado en venas ováricas
Segunda línea (si ultrasonido no concluyente):
Diagnóstico definitivo:
Tratamiento
Enfoque Escalonado
Terapias conservadoras (primera línea):
- Agentes venoactivos
- Derivados de alcaloides del ergot
- Prendas de compresión
- Opciones farmacológicas: amitriptilina, cimetidina (con precaución y bajo supervisión médica) 1
Modificaciones del estilo de vida:
- Evitar estar de pie por períodos prolongados
- Ejercicio regular
- Control de peso
- Aplicación de calor o frío sobre áreas dolorosas
- Técnicas de relajación de músculos del piso pélvico
- Prácticas de manejo del estrés (meditación, visualización) 1
Tratamiento intervencionista:
Escleroterapia
- Agentes esclerosantes comunes: tetradecil sulfato de sodio y polidocanol 1
- Aproximadamente 75% de pacientes experimentan mejoría sintomática significativa 1
- Puede causar dolor cólico transitorio que se resuelve en minutos 1
Seguimiento
- Evaluación clínica un mes después del tratamiento
- Exámenes ginecológicos y ecográficos a los 6-12 meses para monitorizar:
- Reducción de varices periováricos
- Persistencia de síntomas 5
- Los síntomas suelen persistir en mujeres con varices pélvicas que miden más de 5 mm en el ultrasonido de seguimiento 5
Complicaciones y Riesgos
- Migración de coils: riesgo menor al 2% con embolización con espuma 1
- El SCP no tratado puede causar dolor pélvico crónico persistente, afectando significativamente la calidad de vida 1
Enfoque Multidisciplinario
El manejo óptimo del SCP requiere colaboración entre:
- Ginecólogos
- Especialistas en dolor
- Radiólogos intervencionistas
- Médicos de atención primaria
Es fundamental la educación del paciente sobre la naturaleza crónica del SCP y las opciones de tratamiento disponibles 1.
El diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales para prevenir complicaciones a largo plazo y mejorar la calidad de vida de las pacientes afectadas por esta condición.