Recomendaciones para el uso de ceftriaxona y ampicilina-sulbactam en neumonías en Chile
La ceftriaxona se recomienda principalmente para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de moderada a severa que requiere hospitalización, mientras que ampicilina-sulbactam puede preferirse en pacientes con NAC leve a moderada, especialmente en entornos con baja resistencia a penicilinas y cuando hay preocupación por infecciones por anaerobios o riesgo de aspiración.
Indicaciones para ceftriaxona
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
- Pacientes hospitalizados en sala general: Ceftriaxona (1-2 g/día) más un macrólido 1
- Pacientes en UCI: Ceftriaxona combinada con un macrólido o una fluoroquinolona respiratoria 1
- Patógenos cubiertos: Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a penicilina), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis y Serratia marcescens 2
Dosis recomendada
- La dosis de 1 g/día es tan eficaz como 2 g/día para NAC, con menor riesgo de infección por Clostridioides difficile y menor estancia hospitalaria 3
- No hay diferencias significativas en la mortalidad a 30 días entre dosis de 1 g/día y 2 g/día 3
Indicaciones para ampicilina-sulbactam
Neumonía adquirida en la comunidad
- Pacientes con sospecha de aspiración: Ampicilina-sulbactam es preferible por su mejor cobertura contra anaerobios 4
- Pacientes hospitalizados con NAC no grave: Puede usarse como alternativa a ceftriaxona 1, 5
- Patógenos cubiertos: Similar a ceftriaxona, pero con mejor cobertura contra anaerobios y productores de beta-lactamasas
Ventajas de ampicilina-sulbactam
- Menor espectro antimicrobiano que ceftriaxona, reduciendo el riesgo de resistencia antimicrobiana
- Menor tasa de infección por Clostridioides difficile (0% vs 2% con ceftriaxona) 5
- Resultados clínicos comparables a ceftriaxona en términos de mortalidad a 30 días 5
Algoritmo de selección entre ceftriaxona y ampicilina-sulbactam
Preferir ceftriaxona cuando:
- Paciente con NAC grave que requiere hospitalización en UCI
- Sospecha de patógenos resistentes a ampicilina
- Paciente con infección documentada por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina
- Necesidad de cobertura extendida para gramnegativos
Preferir ampicilina-sulbactam cuando:
- Sospecha de neumonía por aspiración
- NAC leve a moderada en pacientes con bajo riesgo de patógenos resistentes
- Preocupación por desarrollo de resistencia antimicrobiana o infección por C. difficile
- Pacientes de residencias de ancianos con NAC 1
Consideraciones especiales para Chile
- En Chile, como en muchos países latinoamericanos, la elección debe considerar los patrones locales de resistencia antimicrobiana
- La prevalencia de S. pneumoniae resistente a penicilina debe guiar la elección entre ampicilina-sulbactam y ceftriaxona
- En áreas con baja resistencia a penicilina, ampicilina-sulbactam puede ser preferible como primera línea para reducir el uso de antibióticos de amplio espectro
Duración del tratamiento
- Para NAC no complicada: 5 días cuando se logra estabilidad clínica 4
- Para NAC complicada o causada por patógenos específicos como MRSA o Pseudomonas: 7-14 días 4
- La duración debe basarse en la respuesta clínica, con tratamiento hasta que el paciente esté afebril por 48-72 horas 4
Puntos clave a considerar
- La adición de un macrólido es necesaria con ambos antibióticos para cubrir patógenos atípicos
- El cambio de terapia intravenosa a oral debe considerarse cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, con mejoría clínica y capacidad para ingerir medicamentos 4
- La elección entre ceftriaxona y ampicilina-sulbactam debe basarse en la gravedad de la neumonía, factores de riesgo del paciente y patrones locales de resistencia
La evidencia actual sugiere que ampicilina-sulbactam puede ser una alternativa eficaz y más segura a ceftriaxona en muchos casos de NAC, especialmente en entornos con baja resistencia a penicilinas, reduciendo el riesgo de infección por C. difficile y el desarrollo de resistencia antimicrobiana.