Abordaje Inicial del Nistagmo No Parético
El abordaje inicial para un paciente con nistagmo no parético debe incluir una evaluación neuro-oftalmológica completa seguida de una resonancia magnética cerebral, especialmente si el nistagmo es adquirido, asimétrico o progresivo. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
La evaluación inicial debe centrarse en caracterizar el nistagmo y determinar su posible etiología:
Caracterización del nistagmo:
- Determinar si es congénito o adquirido
- Dirección del movimiento (horizontal, vertical, torsional)
- Simetría o asimetría
- Factores desencadenantes
- Presencia de síntomas asociados (oscilopsias, vértigo, cefalea)
Pruebas posicionales específicas:
Estudios Complementarios
Neuroimagen
- RM cerebral y de órbitas: Es la modalidad de elección para pacientes con nistagmo adquirido, de inicio tardío, con síntomas neurológicos concurrentes, asimétrico/unilateral o progresivo 2, 1
Pruebas de laboratorio
- Análisis selectivos basados en la presentación clínica:
- Glucemia en todos los pacientes con mareo
- Electrolitos (incluyendo sodio, calcio y magnesio)
- Hemograma completo, urea, creatinina, TSH y prueba de embarazo (en mujeres en edad fértil)
- Pruebas de función hepática y toxicología en pacientes con sospecha de problemas relacionados con alcohol o efectos secundarios de medicamentos 1
Manejo Según Tipo de Nistagmo
Nistagmo Vestibular
- Puede resultar de disfunción periférica (laberinto, nervio vestibular) o vías vestibulares centrales
- El papel principal de la neuroimagen es excluir lesiones del VIII par craneal o del tronco cerebral 2
Nistagmo Adquirido
- Nistagmo vertical hacia abajo: Considerar 4-aminopiridina, 3,4-diaminopiridina o clonazepam 3, 4
- Nistagmo vertical hacia arriba: Considerar memantina, 4-aminopiridina o baclofeno 3, 4
- Nistagmo torsional: Puede responder a gabapentina 3
- Nistagmo pendular adquirido: Gabapentina o memantina, especialmente en pacientes con esclerosis múltiple 3, 4
- Nistagmo alternante periódico adquirido: Baclofeno como primera línea, memantina en casos refractarios 3, 4
Spasmus Nutans
- Caracterizado por la tríada de nistagmo, cabeceo y tortícolis
- Aparece entre 1-3 años y disminuye a los 5-12 años
- Requiere evaluación neuro-oftalmológica y neurorradiológica completa con RM para descartar tumores de vías visuales anteriores 2
Signos de Alarma que Requieren Evaluación Urgente
- Inicio agudo con síntomas neurológicos
- Nistagmo asimétrico o unilateral
- Empeoramiento progresivo
- Asociación con cefalea, ataxia u otros déficits neurológicos 1
- El ictus de circulación posterior puede presentarse con vértigo aislado en hasta el 25% de los casos, aumentando al 75% en cohortes de alto riesgo vascular 1
Consideraciones Especiales
- La dependencia excesiva de pruebas de laboratorio puede llevar a pasar por alto causas centrales de mareo 1
- El examen HINTS es más valioso que las pruebas de laboratorio para distinguir entre causas periféricas benignas y causas centrales potencialmente mortales de vértigo 1
- La RM cerebral está recomendada para el Síndrome Vestibular Agudo (SVA) con examen HINTS anormal o déficits neurológicos, o pacientes con alto riesgo vascular con SVA incluso con examen normal 1
El abordaje sistemático del nistagmo no parético permite identificar rápidamente causas potencialmente graves y establecer un tratamiento adecuado, mejorando así la morbilidad y calidad de vida de los pacientes.