What are the causes of pneumomediastinum?

Causas del Neumomediastino

El neumomediastino puede ser espontáneo o secundario, siendo causado principalmente por traumatismos, procedimientos médicos, barotrauma, enfermedad pulmonar subyacente o perforación de vísceras huecas. 1

Clasificación de las Causas

1. Neumomediastino Espontáneo (Síndrome de Hamman)

• Ocurre sin causa aparente o traumatismo evidente 2
• Asociado con:
  • Exacerbación aguda de asma 2
  • Esfuerzos contra glotis cerrada (maniobra de Valsalva)
  • Tos severa
  • Vómitos intensos

2. Neumomediastino Secundario

• Causas traumáticas:

  • Traumatismo torácico cerrado 3
  • Traumatismo cervical 3
  • Fracturas de senos paranasales 4

• Causas iatrogénicas:

  • Procedimientos broncoscópicos 5
  • Ventilación mecánica con presión positiva 5
  • Dilatación esofágica (complicación en 2.6% de los casos) 1
  • Extracciones dentales 4

• Causas relacionadas con barotrauma:

  • Buceo o ascenso rápido (expansión de gas comprimido) 1
  • Ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19 severo 5

• Perforación de estructuras:

  • Perforación esofágica (mortalidad 10-20%) 1
  • Perforación traqueal 3
  • Perforación laríngea 3
  • Perforación de víscera hueca 4

Fisiopatología

El neumomediastino se desarrolla cuando el aire escapa hacia el mediastino por diferentes mecanismos:

1. Mecanismo alveolar: Ruptura alveolar con penetración de aire al intersticio pulmonar, que migra hacia los hilios y luego al mediastino 6

2. Efecto Macklin: Aumento de presión intraalveolar que causa ruptura alveolar, con disección del aire a través de las vainas broncovasculares hacia el mediastino 4

3. Diseminación directa: El aire entra directamente al mediastino desde perforaciones en vías aéreas, esófago u otras estructuras 3

Presentación Clínica

Los signos y síntomas comunes incluyen:

• Dolor torácico central/retroesternal 6, 7
• Disnea 7
• Enfisema subcutáneo (cuello, cara, región supraclavicular) 6
• Distorsión de la voz 7
• "Crujido" sincronizado con el ciclo cardíaco (signo de Hamman) 7

Diagnóstico

• TC con contraste: Método de elección con sensibilidad de 92-100% 1
• Radiografía de tórax: Identifica solo el 15% de los casos 3
• Signos radiográficos específicos: Signo de la vela tímica, signo del "anillo alrededor de la arteria", signo de la arteria tubular, signo de la doble pared bronquial, signo del diafragma continuo y signo extrapleural 4

Manejo

• Casos no complicados: Tratamiento conservador que incluye:

  • Observación
  • Control del dolor
  • Oxigenoterapia con alto flujo humidificado
  • Reposo
  • Evitar maniobras que aumenten la presión intratorácica 1

• Casos complicados: Requieren intervención cuando hay:

  • Sospecha de perforación esofágica
  • Lesión de vía aérea
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Síntomas progresivos 1

Consideraciones Especiales

• El neumomediastino espontáneo generalmente tiene buen pronóstico y se resuelve sin intervención 2
• La demora en el tratamiento es el factor pronóstico más importante en casos de perforación esofágica 1
• Signos de alarma: inestabilidad hemodinámica, dolor severo, fiebre, crepitación, agitación y enfisema subcutáneo progresivo 1

El diagnóstico diferencial debe incluir neumotórax medial y neumoperiocardio, que pueden confundirse radiológicamente con neumomediastino 4.