Preferencia de Ampicilina-Sulbactam frente a Ceftriaxona para evitar BLEE en pacientes de Unidad de Paciente Crítico
No se recomienda preferir ampicilina-sulbactam sobre ceftriaxona como estrategia para evitar infecciones por bacterias productoras de BLEE en pacientes críticos, ya que ambos antibióticos tienen potencial para seleccionar resistencias y la elección debe basarse en el patrón local de sensibilidad y el foco infeccioso específico.
Comparación de espectro antimicrobiano
Ampicilina-Sulbactam:
- Efectivo contra bacterias Gram-positivas, Gram-negativas y anaerobias 1
- Proporciona buena cobertura contra enterococos 2
- Indicado para infecciones de origen comunitario de gravedad leve a moderada 3
- No es activo contra Pseudomonas aeruginosa ni contra patógenos productores de BLEE 1
Ceftriaxona:
- Mayor actividad contra bacterias Gram-negativas que las cefalosporinas de primera y segunda generación 4
- Menor actividad contra bacterias Gram-positivas en comparación con generaciones anteriores de cefalosporinas 4
- Indicada para infecciones más graves, incluyendo meningitis y septicemia 5
Evidencia sobre selección de resistencias
Un estudio comparativo entre ceftriaxona y ampicilina-sulbactam mostró que:
- Después del tratamiento con ampicilina-sulbactam hubo mayor aislamiento de bacterias Gram-negativas (HR 3,6; p<0,001) 6
- Las superinfecciones microbiológicamente documentadas fueron menos frecuentes en el grupo de ceftriaxona (3,8% vs 5%; HR 1,6; p=0,015) 6
- Todos los aislamientos de E. coli y Klebsiella spp. fueron susceptibles a ceftriaxona, pero la mitad eran resistentes a ampicilina-sulbactam 6
- La prevalencia de resistencia a oxacilina en S. aureus fue mayor en el grupo de ceftriaxona (63% vs 31%; OR 3,8; p=0,08) 6
Recomendaciones según tipo de infección
Para neumonía adquirida en la comunidad:
- En pacientes con gravedad moderada, las guías recomiendan ampicilina-sulbactam (1,5-3 g IV c/6h) o ceftriaxona (2 g IV c/día) 7
- Para pacientes en UCI, se recomienda un régimen basado en betalactámicos en combinación con un macrólido 7
Para infecciones intraabdominales:
- Ampicilina-sulbactam proporciona mejor cobertura para enterococos, mientras que ceftriaxona no cubre adecuadamente estos microorganismos 2
- Para infecciones graves o pacientes de alto riesgo, se prefiere ceftriaxona + metronidazol debido a mejor cobertura contra organismos Gram-negativos resistentes 2
Consideraciones sobre resistencia
- La ampicilina-sulbactam no se recomienda debido a altas tasas de resistencia en E. coli adquirida en la comunidad 2
- La OMS advierte contra su uso en varias indicaciones debido a preocupaciones de resistencia 2
- El uso de cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona se ha asociado con la selección de bacterias productoras de BLEE
Algoritmo de decisión para pacientes críticos
Evaluar el foco infeccioso:
- Infección intraabdominal con sospecha de enterococos → Considerar ampicilina-sulbactam
- Infección respiratoria grave → Preferir ceftriaxona + macrólido
- Infección urinaria → Preferir ceftriaxona (mejor penetración)
Considerar patrón local de resistencia:
- Alta prevalencia de BLEE → Evitar ambos y considerar carbapenémicos
- Alta resistencia a ampicilina-sulbactam → Preferir ceftriaxona
Evaluar riesgo de Pseudomonas:
- Si hay riesgo de Pseudomonas → No usar ampicilina-sulbactam (no es activo)
Considerar terapia combinada:
- Para pacientes críticos con sepsis → Considerar combinación con aminoglucósidos
Conclusión
La elección entre ampicilina-sulbactam y ceftriaxona debe basarse en el foco infeccioso, el patrón local de resistencia y las características del paciente, más que en la preocupación por seleccionar BLEE, ya que ambos antibióticos tienen potencial para seleccionar resistencias. En pacientes críticos, es fundamental considerar la cobertura antimicrobiana adecuada según el foco y la epidemiología local.