Лечение пациента с ХБП, гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гипонатриемией на длительной ИВЛ
Пациенту с тяжелой ХБП (креатинин 2,8, мочевина 220), гиперкалиемией (5,2 ммоль/л), гиперфосфатемией (6,2 ммоль/л) и гипонатриемией (130 ммоль/л) на длительной ИВЛ после инсульта требуется неотложная коррекция электролитных нарушений с применением фармакологических и диетических мер. 1
Коррекция гиперкалиемии
Неотложные меры (при наличии ЭКГ-изменений):
- Глюконат кальция 10% раствор 15-30 мл внутривенно (начало действия 1-3 минуты, продолжительность 30-60 минут) 1
- Инсулин 10 ЕД внутривенно с 50 мл 25% глюкозы (начало действия 15-30 минут, продолжительность 1-2 часа) 1, 2
- Ингаляция бета-2-агонистов (10-20 мг через небулайзер) для усиления эффекта инсулина и глюкозы 1, 2
Поддерживающая терапия:
- Калий-связывающие препараты:
- Севеламер (фосфатсвязывающий препарат с дополнительным эффектом снижения калия) 3
Коррекция гиперфосфатемии
- Севеламер 800 мг 3 раза в день с едой, с возможным увеличением дозы до 4,5-6,5 г/день 3
- Ограничение фосфатов в диете (ограничение молочных продуктов, орехов, бобовых, колы) 4
Коррекция гипонатриемии
- Ограничение свободной воды
- Мониторинг баланса жидкости
- При симптоматической гипонатриемии - медленная коррекция натрия (не более 8 ммоль/л в сутки)
Общие рекомендации по ведению
Диетические рекомендации:
- Ограничение продуктов, богатых калием (обработанные продукты, бананы, апельсины, картофель, томаты, бобовые) 4, 1
- Ограничение потребления калия до <40 мг/кг/день 1
- Индивидуальный подход с участием диетолога-нефролога 4
Медикаментозная терапия:
- Пересмотр текущих препаратов, особенно ингибиторов АПФ, БРА, НПВС и других препаратов, влияющих на уровень калия 4, 1
- При метаболическом ацидозе (бикарбонат <18 ммоль/л) рассмотреть назначение бикарбоната натрия 4
- Мониторинг уровня калия каждые 1-4 недели, особенно при изменении терапии 4
Показания к диализу:
- Рассмотреть гемодиализ при:
Мониторинг
- Регулярный контроль электролитов (K+, Na+, P, Ca2+)
- ЭКГ-мониторинг при уровне калия >5 ммоль/л
- Оценка функции почек (креатинин, мочевина)
- Кислотно-щелочной баланс
Особенности ведения
- Учитывая возраст пациента (75 лет) и наличие инсульта, риск осложнений гиперкалиемии повышен 1
- Пациенты на ИВЛ имеют повышенный риск электролитных нарушений из-за катаболизма и ограниченной возможности приема пищи
- При уровне калия >5,0 ммоль/л у пациентов с ХБП, особенно пожилых, риск смертности значительно повышается 4, 1
Важно помнить, что отсутствие ЭКГ-изменений не исключает необходимости неотложного лечения гиперкалиемии, особенно при уровне >6,0 ммоль/л 2. Комплексный подход с коррекцией всех электролитных нарушений и регулярным мониторингом позволит снизить риск жизнеугрожающих осложнений.