What is the next step in managing a persistent and worsening dry cough that has not responded to antibiotics?

持续加重的干咳治疗方案

对于持续加重且对抗生素治疗无效的干咳，应进行详细评估并根据临床特征确定治疗方向，如果是干咳且无特异性指征，建议先尝试抗组胺药/减充血剂组合治疗2-4周。

干咳的评估要点

• 确定咳嗽持续时间（慢性咳嗽定义为持续超过8周）1
• 评估咳嗽特征：干咳还是湿咳，咳嗽时间模式，诱发因素
• 寻找特异性指征：
  • 咳嗽与进食相关
  • 杵状指
  • 呼吸困难
  • 胸痛
  • 发热
  • 体重减轻

干咳的常见病因

1. 上气道咳嗽综合征：冬季咳嗽患者中约20%，后咽壁呈鹅卵石样外观1
2. 胃食管反流/喉咽反流：常伴有反流症状
3. 咳嗽变异型哮喘：可能无明显喘息
4. 药物相关：尤其是ACEI抑制剂（停药后咳嗽通常在几天至2周内缓解）1
5. 环境刺激物：烟草烟雾等

治疗算法

第一步：排除常见可治疗因素

1. 如正在服用ACEI抑制剂：更换为其他类别药物1
2. 评估是否存在环境刺激物暴露：建议避免接触1

第二步：根据临床特征选择治疗

如果怀疑上气道咳嗽综合征（干咳，尤其冬季加重）：

• 首选治疗：第一代抗组胺药/减充血剂组合治疗2-4周，如溴苯那敏与缓释伪麻黄碱1
• 注意：第二代抗组胺药（非镇静类）对咳嗽无效，应避免使用1

如果怀疑哮喘或支气管高反应性：

• 试用吸入型皮质类固醇和支气管扩张剂4周1
• 如有条件可进行肺功能检查或呼气一氧化氮(FeNO)测试1

如果怀疑胃食管反流：

• 质子泵抑制剂联合生活方式调整4-8周1

第三步：对症治疗

• 右美沙芬：适用于非产痰性咳嗽2
• 第一代抗组胺药：适用于夜间咳嗽2
• 避免使用可待因或福尔可定：副作用风险高且疗效不优于右美沙芬1

第四步：持续性咳嗽的进一步评估

如果经过4周治疗咳嗽仍持续：

• 考虑胸部X光检查排除感染、炎症和恶性胸部疾病1
• 如果有条件，可考虑肺功能检查1
• 如果咳嗽严重影响生活质量，可考虑短期口服皮质类固醇1

何时转诊

• 治疗4-6周后咳嗽仍持续1
• 怀疑有严重潜在病理1
• 咳嗽严重影响生活质量1

注意事项

• 抗生素对非感染性干咳无效，不应常规使用1
• 慢性咳嗽常由多种因素同时引起，可能需要联合治疗3
• 咳嗽特征（如时间、性质）对确定病因帮助有限3
• 定期随访（4-6周）评估症状改善情况1