Is initial fluid resuscitation with 0.9% saline solution sufficient or should vasopressor support with norepinephrine be initiated immediately in a patient with severe hypotension and poor perfusion?

Manejo de Hipotensión Severa en Paciente Anciano

En este caso de hipotensión severa (TA 54/34, TAM 45) en un paciente de 84 años con signos de hipoperfusión, la reanimación inicial con solución salina 0.9% es apropiada, pero debe iniciarse simultáneamente norepinefrina si no hay respuesta rápida a los primeros 500-1000 ml de fluidos.

Evaluación de la situación

El paciente presenta:

• Hipotensión severa (TA 54/34, TAM 45)
• Signos de hipoperfusión distal
• Deterioro del estado general
• Síntomas de astenia, adinamia
• Hematuria (posible signo de infección urinaria o problema renal)
• Edad avanzada (84 años)

Algoritmo de manejo recomendado

Paso 1: Reanimación inicial con fluidos

• Iniciar solución salina 0.9% como se ha ordenado 1
• La administración rápida de 500-1000 ml iniciales es adecuada para evaluar respuesta 2
• Monitorizar respuesta hemodinámica continuamente

Paso 2: Evaluación de respuesta a fluidos

• Si después de los primeros 500-1000 ml no hay mejoría en la TAM (objetivo ≥65 mmHg):
  • Iniciar norepinefrina inmediatamente 1, 2
  • Continuar con la administración de fluidos de forma simultánea

Paso 3: Ajuste de vasopresores

• Iniciar norepinefrina a 8-12 mcg/min (0.05-0.1 mcg/kg/min) 3
• Titular según respuesta para mantener TAM ≥65 mmHg 1, 2
• Continuar evaluación de volumen intravascular y respuesta a fluidos

Justificación basada en la evidencia

1. Hipotensión severa y riesgo vital: Con TAM de 45 mmHg, existe riesgo inmediato de hipoperfusión orgánica y falla multiorgánica. Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomiendan mantener TAM ≥65 mmHg para asegurar perfusión tisular adecuada 1.

2. Necesidad de vasopresores tempranos: En casos de hipotensión severa (TAM <65 mmHg o PAS <80 mmHg), está indicado el uso de norepinefrina de forma temprana, incluso durante la reanimación con fluidos 1, 4.

3. Riesgos de retrasar vasopresores: La administración exclusiva de fluidos cuando existe hipotensión severa puede empeorar la hipoperfusión orgánica y aumentar la mortalidad 2, 4.

4. Consideraciones en paciente anciano: En pacientes mayores de 75 años, una TAM objetivo de 60-65 mmHg podría ser suficiente, pero el paciente actual presenta TAM significativamente inferior (45 mmHg) 2.

Puntos clave y precauciones

• No retrasar vasopresores en hipotensión severa: Cuando la TAM es <65 mmHg y hay signos de hipoperfusión, el inicio temprano de vasopresores mejora la supervivencia 1, 4.

• Evitar sobrecarga de volumen: Aunque la reanimación con fluidos es esencial, administrar grandes volúmenes (>2000 ml) sin respuesta adecuada puede ser perjudicial, especialmente en pacientes ancianos 1, 2.

• Monitorización continua: Es fundamental evaluar constantemente:

  • Presión arterial
  • Perfusión periférica
  • Estado mental
  • Gasto urinario (objetivo >0.5 ml/kg/h)
  • Lactato sérico (si está disponible)

• Considerar etiología: La hematuria sugiere posible origen infeccioso urinario o problema renal, por lo que los paraclínicos solicitados son adecuados, pero no deben retrasar el inicio de vasopresores si persiste la hipotensión severa 1.

La evidencia actual demuestra que en pacientes con hipotensión severa (TAM <65 mmHg), el retraso en el inicio de vasopresores mientras se completa la reanimación con fluidos se asocia con mayor mortalidad 4. Por tanto, la norepinefrina debe iniciarse tempranamente si no hay respuesta rápida a los primeros 500-1000 ml de fluidos 2, 3.