What is the appropriate dose of cefepime for a 75-year-old adult with sequelae of Acute Cerebrovascular Accident (ACV) and persistent elevated C-Reactive Protein (CRP) without leukocytosis but with neutrophilia, after 7 days of piperacillin-tazobactam treatment?

Dosificación de Cefepime en Adulto Mayor con Secuelas de ACV y PCR Persistente

La dosis recomendada de cefepime para un adulto mayor de 75 años con secuelas de ACV, PCR persistente de 48 y neutrofilia de 88.5% después de 7 días de piperacilina-tazobactam es de 1-2 g cada 12 horas por vía intravenosa, con ajuste según función renal. 1

Consideraciones para la dosificación

Evaluación de la función renal

• La dosificación de cefepime debe ajustarse según la función renal del paciente:
  • Para CrCl >60 ml/min: 2 g IV cada 12 horas
  • Para CrCl 30-60 ml/min: 1-2 g IV cada 12-24 horas
  • Para CrCl <30 ml/min: 1 g IV cada 24 horas o 500 mg cada 12 horas

Factores específicos para este paciente

• Edad avanzada (75 años): Mayor riesgo de deterioro de la función renal
• Secuelas de ACV: Posible comorbilidad que afecta el estado general
• PCR persistente (48): Indica inflamación continua a pesar del tratamiento previo
• Neutrofilia (88.5%) sin leucocitosis: Sugiere proceso infeccioso bacteriano activo

Justificación del cambio de antibiótico

El cambio de piperacilina-tazobactam a cefepime está justificado por:

1. Falta de respuesta al tratamiento previo: El paciente ha recibido 7 días de piperacilina-tazobactam sin resolución del cuadro infeccioso, evidenciado por la persistencia de PCR elevada y neutrofilia 2

2. Espectro antimicrobiano adecuado: Cefepime tiene un amplio espectro contra bacterias gram-negativas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, y algunas gram-positivas, siendo una alternativa apropiada cuando ha fallado piperacilina-tazobactam 1

3. Menor toxicidad neurológica en adultos mayores: Aunque un estudio reciente (ACORN) mostró que cefepime puede causar más disfunción neurológica que piperacilina-tazobactam 3, la falta de respuesta al tratamiento previo justifica el cambio, con monitorización estrecha de la función neurológica

Esquema de tratamiento recomendado

1. Dosis inicial:

   • Evaluar función renal mediante depuración de creatinina
   • Iniciar con 1-2 g IV cada 12 horas según función renal 1

2. Duración del tratamiento:

   • Mínimo 7 días para infecciones documentadas 2
   • Continuar hasta que el paciente esté afebril por al menos 48 horas y la PCR muestre tendencia a la normalización

3. Monitorización:

   • Control diario de PCR y hemograma
   • Vigilancia de función renal cada 48-72 horas
   • Evaluación neurológica diaria para detectar posibles efectos adversos (confusión, agitación, mioclonías)

Consideraciones especiales

• Riesgo de neurotoxicidad: Los adultos mayores tienen mayor riesgo de efectos adversos neurológicos con cefepime. Se recomienda vigilancia estrecha y considerar niveles séricos si hay deterioro neurológico 3

• Ajuste de dosis: Si hay deterioro de la función renal durante el tratamiento, ajustar la dosis según los parámetros mencionados anteriormente

• Evaluación de respuesta: Si no hay mejoría clínica o de parámetros inflamatorios en 72 horas, considerar ampliar estudios diagnósticos y posible cambio de esquema antibiótico 1

Precauciones

• Monitorizar estrechamente la función neurológica debido al riesgo aumentado de efectos adversos neurológicos con cefepime, especialmente en pacientes con secuelas de ACV 3
• Vigilar la función renal, ya que los adultos mayores tienen mayor riesgo de nefrotoxicidad
• Considerar la posibilidad de infecciones por organismos multirresistentes si no hay respuesta al tratamiento

Este esquema terapéutico debe ser reevaluado constantemente según la evolución clínica y los parámetros de laboratorio del paciente.