Which immunosuppressive medications should be adjusted or suspended in a renal transplant patient with sepsis and impaired renal function on sirolimus, mycophenolate, and prednisone?

Manejo de Inmunosupresores en Pacientes Trasplantados Renales con Sepsis y Falla Renal

En pacientes trasplantados renales con esquema de sirolimus, micofenolato y prednisona que cursan con sepsis y falla renal, se debe suspender inmediatamente el sirolimus y ajustar la dosis de micofenolato, mientras se mantiene la prednisona a dosis bajas.

Ajustes específicos por medicamento

Sirolimus

• Suspender inmediatamente debido a:
  • Alta nefrotoxicidad en contexto de falla renal 1
  • Potencial para empeorar la función tubular renal 2
  • Riesgo aumentado de efectos adversos durante sepsis
  • No debe usarse en pacientes con función renal deteriorada 3

Micofenolato (MMF)

• Reducir dosis en 50% del esquema habitual 3
• Monitorizar niveles séricos frecuentemente 3
• Considerar suspensión completa si:
  • Leucopenia severa (recuento < 3000/mm³)
  • Sepsis no controlada
  • Deterioro progresivo de función renal

Prednisona

• Mantener a dosis bajas (5-10 mg/día) 3, 4
• No suspender abruptamente por riesgo de insuficiencia suprarrenal 4
• Considerar dosis de estrés (50-100 mg) si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica por sepsis

Monitorización durante el ajuste

• Medición diaria de creatinina sérica 3
• Monitorización de niveles de fármacos inmunosupresores cada 48-72 horas 3
• Evaluación diaria de parámetros de sepsis (leucocitos, PCR, procalcitonina)
• Vigilancia de volumen urinario cada 1-2 horas 3
• Monitorización de proteinuria 3

Consideraciones adicionales

• Realizar biopsia renal si hay sospecha de rechazo agudo concurrente 3
• Evaluar interacciones medicamentosas entre antibióticos y los inmunosupresores restantes
• Considerar reintroducción de sirolimus solo cuando:
  • La función renal se haya estabilizado
  • La sepsis esté controlada
  • No haya evidencia de toxicidad tubular

Estrategia de reintroducción tras resolución de sepsis y falla renal

1. Primero: Ajustar dosis de micofenolato a niveles terapéuticos
2. Segundo: Considerar reintroducción de inhibidor de calcineurina a dosis bajas como alternativa al sirolimus
3. Tercero: Si es necesario reintroducir sirolimus, hacerlo a dosis bajas (niveles objetivo 3-5 ng/ml) solo cuando la función renal esté estable 3

Advertencias y precauciones

• La combinación de sirolimus y tacrolimus aumenta significativamente el riesgo de nefrotoxicidad 1
• El sirolimus puede causar proteinuria y daño tubular incluso en ausencia de sepsis 2
• La suspensión abrupta de todos los inmunosupresores puede precipitar rechazo agudo 3
• Los pacientes con sepsis y falla renal tienen mayor riesgo de efectos adversos por acumulación de metabolitos de inmunosupresores

El manejo adecuado de la inmunosupresión en estos pacientes críticos requiere un equilibrio entre el control de la sepsis y la prevención del rechazo, priorizando la recuperación de la función renal como factor determinante para la supervivencia del paciente y del injerto.