Pruebas a realizarse en pacientes con dolor precordial
En pacientes que presentan dolor precordial agudo, se debe realizar un electrocardiograma (ECG) inmediato (dentro de los 10 minutos de llegada), mediciones seriadas de troponina cardíaca de alta sensibilidad, y una radiografía de tórax para evaluar causas cardíacas, pulmonares y torácicas potenciales. 1, 2
Evaluación inicial
Electrocardiograma (ECG)
- Realizar un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos de la presentación del paciente 1, 2
- Si el ECG inicial es no diagnóstico pero la sospecha clínica es alta:
- Comparar con ECGs previos si están disponibles 1
Biomarcadores cardíacos
- Medir troponina cardíaca tan pronto como sea posible después de la presentación 1
- Preferir troponina de alta sensibilidad por su mayor precisión diagnóstica y detección más rápida 1
- Intervalos recomendados para mediciones seriadas después de la muestra inicial:
- 1-3 horas para troponina de alta sensibilidad
- 3-6 horas para ensayos de troponina convencionales 1
- Con la disponibilidad de troponina, las enzimas CK-MB y mioglobina no son útiles para el diagnóstico 1
Radiografía de tórax
- Útil para evaluar causas cardíacas, pulmonares y torácicas alternativas del dolor 1
- Puede detectar neumonía, neumotórax, fracturas costales, ensanchamiento mediastínico (en disección aórtica), congestión pulmonar o derrame pleural 1
Pruebas adicionales según estratificación de riesgo
Pacientes de alto riesgo (sospecha de SCA)
- ECG con cambios isquémicos (elevación ST, depresión ST, inversión onda T)
- Troponina elevada
- Inestabilidad hemodinámica o arritmias
- Angina inestable post-infarto reciente (<7 días)
Manejo:
- Seguir protocolos específicos para STEMI o NSTEMI según corresponda 1
- Considerar angiografía coronaria urgente 1
Pacientes de riesgo intermedio-bajo
- Ecocardiografía transtorácica: evalúa función ventricular y valvular, detecta alteraciones de la motilidad parietal e identifica derrame pericárdico 2
- Pruebas de estrés:
Pruebas avanzadas de imagen (según disponibilidad y características del paciente)
- Angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA): útil en pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria 3
- Resonancia magnética cardíaca: proporciona información detallada sobre morfología cardíaca, función, edema tisular y patrón de daño tisular 4
Algoritmo de vías de decisión clínica
- Evaluación inicial: historia clínica, examen físico, ECG, troponina
- Categorizar pacientes en estratos de riesgo bajo, intermedio y alto para facilitar la disposición y evaluación diagnóstica posterior 1
- Seguir protocolos específicos según hallazgos:
- Elevación del segmento ST → Protocolo STEMI
- Depresión del ST/inversión de onda T → Protocolo NSTEMI/angina inestable
- ECG normal o no diagnóstico → Seguimiento con troponinas seriadas y pruebas adicionales
Consideraciones especiales
- En pacientes ≥75 años, considerar SCA cuando hay síntomas acompañantes como disnea, síncope o delirio agudo 2
- En pacientes con dolor torácico atípico y riesgo bajo-intermedio, considerar el protocolo "triple descarte" para evaluar simultáneamente SCA, síndrome aórtico agudo y embolia pulmonar 3
- En pacientes con barrera idiomática, utilizar servicios formales de traducción 2
Advertencias y precauciones
- Un ECG normal no descarta SCA; hasta el 6% de los pacientes con SCA en evolución son dados de alta del servicio de urgencias con un ECG normal 1
- No basar la toma de decisiones únicamente en un ECG normal o no diagnóstico 1
- Evitar la transferencia tardía al servicio de urgencias para pruebas de troponina u otras pruebas diagnósticas en pacientes evaluados inicialmente en consulta 1
- La hipertrofia ventricular izquierda, bloqueos de rama y estimulación ventricular pueden enmascarar signos de isquemia o lesión 1