Ménarche tardive : définition et implications cliniques
La ménarche est considérée comme tardive lorsqu'elle n'est pas survenue à l'âge de 15 ans. 1
Définition et critères diagnostiques
La ménarche représente les premières règles d'une jeune fille et marque le début de sa capacité reproductive. Selon les recommandations cliniques actuelles, l'évaluation d'une ménarche tardive est indiquée dans les situations suivantes :
- Absence de signes pubertaires à 13 ans
- Absence de ménarche à 16 ans malgré un développement pubertaire normal
- Absence de ménarche dans les 3 ans suivant le début du développement mammaire (thélarche) 1
Facteurs associés à la ménarche tardive
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une ménarche tardive :
- Insuffisance ovarienne prématurée, caractérisée par des taux élevés de FSH (>35 UI/L) et de LH (>11 UI/L) 1
- Déficit énergétique et troubles de l'alimentation 1
- Exercice physique excessif entraînant une suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique 1
- Stress psychologique chronique augmentant les niveaux de cortisol 1
- Exposition des ovaires à la radiothérapie (doses ≥10 Gy) 1
- Certaines maladies chroniques comme le diabète de type 1 2
Implications cliniques de la ménarche tardive
Une ménarche tardive (>15 ans) est associée à plusieurs conséquences potentielles :
- Diminution de la fécondabilité (probabilité de conception par cycle menstruel réduite de 7%) 3
- Risque accru de troubles cardiovasculaires 4
- Impact négatif sur la santé osseuse, particulièrement préoccupant car le pic de masse osseuse survient vers 19 ans chez les femmes 1
- Risque accru de troubles menstruels ultérieurs 5
Évaluation clinique recommandée
Pour les jeunes filles présentant une ménarche tardive, l'évaluation devrait inclure :
Anamnèse détaillée : antécédents familiaux de ménarche, habitudes alimentaires, niveau d'activité physique, facteurs de stress, prise de médicaments, et changements de poids 1
Examen physique : taille, poids, calcul de l'IMC, signes vitaux, évaluation du stade pubertaire, recherche de signes de troubles alimentaires ou d'hyperandrogénie 1
Tests de laboratoire de première intention :
- Test de grossesse
- LH, FSH, prolactine
- TSH et estradiol 1
Prise en charge
La prise en charge dépend de l'étiologie sous-jacente :
Insuffisance ovarienne prématurée : hormonothérapie substitutive avec estradiol transdermique et progestérone orale cyclique 1
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle :
- Augmentation de l'apport calorique (20-30% au-dessus des besoins énergétiques de base)
- Objectif de prise de poids d'environ 0,5 kg tous les 7-10 jours
- Réduction du volume d'entraînement si l'exercice est excessif
- Prise en charge des facteurs de stress psychologique 1
Protection de la santé osseuse :
- Apport en calcium de 1000-1300 mg/jour
- Supplémentation en vitamine D pour maintenir des niveaux entre 50-75 nmol/L
- Considérer l'estradiol transdermique avec progestérone orale cyclique pour la protection osseuse 1
Suivi et surveillance
- Évaluation régulière de la fonction menstruelle
- Suivi hebdomadaire du poids lors de l'initiation du traitement pour l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Tests hormonaux répétés selon la réponse clinique
- Surveillance de la densité osseuse selon les indications 1
Une orientation vers un spécialiste en gynécologie pédiatrique/adolescente ou en endocrinologie est recommandée pour les cas complexes, les anomalies müllériennes, l'hypogonadisme hypergonadotrope, les prolactinomes ou l'aménorrhée persistante malgré la prise en charge initiale 1.