Tratamiento para el Dolor Precordial de Dos Días de Evolución
El paciente con dolor precordial de dos días de evolución debe ser evaluado inmediatamente en un servicio de urgencias para descartar un síndrome coronario agudo, ya que el dolor prolongado (>20 minutos) aumenta significativamente la sospecha de infarto de miocardio.
Evaluación Inicial
Evaluación Inmediata
- Realizar un ECG de 12 derivaciones inmediatamente 1, 2
- Obtener muestras para troponinas cardíacas de alta sensibilidad 1
- Administrar oxígeno (2-4 L/min) si hay disnea o signos de insuficiencia cardíaca 1
- Aliviar el dolor con opioides intravenosos (morfina 4-8 mg con dosis adicionales de 2 mg cada 5 minutos) 1
Estratificación de Riesgo
La evaluación debe seguir un algoritmo estructurado:
Historia clínica dirigida:
Factores de alto riesgo:
- Antecedentes de enfermedad coronaria
- Cambios dinámicos en el ECG
- Elevación de troponinas
- Inestabilidad hemodinámica
- Diabetes mellitus 1
Manejo según Resultados
Si hay Elevación del Segmento ST:
- Activar protocolo de reperfusión inmediata (angioplastia primaria o fibrinólisis) 1
- Administrar aspirina 150-300 mg
- Considerar clopidogrel si no hay contraindicaciones 1
Si NO hay Elevación del Segmento ST:
Seguir el protocolo de evaluación de dolor torácico sin elevación del ST 1:
Troponina inicial <5 ng/L y dolor >3 horas de evolución:
Troponina inicial en "zona de observación" (5 ng/L - percentil 99):
Troponina > percentil 99 o elevación significativa:
- Hospitalización para tratamiento de síndrome coronario agudo
- Tratamiento con antiagregantes, anticoagulantes, betabloqueantes y nitratos 1
Tratamiento Farmacológico Inicial
- Antiagregantes: Aspirina 75-150 mg/día 1
- Anticoagulantes: HBPM o heparina no fraccionada 1
- Control del dolor: Nitratos y/o betabloqueantes si los opioides no alivian el dolor 1
- Ansiolíticos: Si hay ansiedad significativa 1
Consideraciones Importantes
- No retrasar la evaluación: El retraso en buscar atención médica es común y peligroso 1
- No descartar SCA por ECG normal: Un ECG normal no excluye SCA 4
- No solicitar troponinas en atención primaria: Los pacientes con sospecha de SCA deben ser referidos urgentemente al hospital 5
- Evaluar diagnósticos diferenciales: Considerar causas no cardíacas si se descarta SCA (dolor musculoesquelético, reflujo gastroesofágico, trastornos de ansiedad) 6, 7
Seguimiento
- Los pacientes dados de alta deben recibir instrucciones claras sobre cuándo buscar atención médica nuevamente
- Se debe programar seguimiento ambulatorio para pacientes de bajo riesgo
- Considerar pruebas de esfuerzo o imágenes cardíacas en pacientes de riesgo intermedio 1, 2
El manejo adecuado del dolor precordial requiere una evaluación rápida y sistemática, priorizando la identificación temprana del síndrome coronario agudo para reducir la morbimortalidad asociada.