Causas de hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta con esteatosis hepática previa
La causa más común de hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes con esteatosis hepática preexistente es el síndrome de Gilbert, caracterizado por una deficiencia en la enzima UDP-glucuronosiltransferasa que afecta la conjugación de la bilirrubina. 1
Clasificación de la hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia se clasifica según el porcentaje de bilirrubina conjugada:
- Predominantemente no conjugada (indirecta): <20-30% de bilirrubina conjugada
- Predominantemente conjugada (directa): >35% de bilirrubina conjugada 1
Causas principales de hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes con esteatosis hepática
Alteraciones en la conjugación de la bilirrubina:
- Síndrome de Gilbert: Defecto genético en la enzima UDP-glucuronosiltransferasa que reduce la conjugación de bilirrubina. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia leve, intermitente y predominantemente indirecta con enzimas hepáticas normales 1
- Disfunción hepática funcional: La esteatosis puede causar alteraciones metabólicas que afectan la conjugación de bilirrubina sin evidencia de hepatitis obvia 2
Aumento en la producción de bilirrubina:
- Hemólisis patológica: Puede coexistir con esteatosis hepática y causar elevación de bilirrubina indirecta 2
- Eritropoyesis ineficaz
Alteración en la captación hepática de bilirrubina:
- La esteatosis hepática puede reducir la capacidad de los hepatocitos para captar la bilirrubina indirecta del plasma 2
Evaluación diagnóstica
Para determinar la causa específica de hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes con esteatosis hepática, se recomienda:
Pruebas iniciales:
- Bilirrubina fraccionada (total, directa e indirecta)
- Hemograma completo con diferencial y frotis de sangre periférica
- Pruebas de función hepática (ALT, AST, fosfatasa alcalina, γ-glutamiltransferasa)
- Albúmina, proteínas totales y tiempo de protrombina/INR 1
Pruebas adicionales:
- Recuento de reticulocitos y prueba de G6PD para descartar hemólisis
- Pruebas genéticas para mutaciones de UDP-glucuronosiltransferasa si se sospecha síndrome de Gilbert 1
Consideraciones importantes
- La hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes con esteatosis hepática puede no estar directamente relacionada con cambios orgánicos de los hepatocitos, sino con alteraciones funcionales 3
- Algunos pacientes pueden presentar un patrón similar al síndrome de Gilbert como parte del espectro de hepatitis crónica persistente 4
- Es importante evaluar las alteraciones en las concentraciones de bilirrubina en relación con la anamnesis del paciente, el grado de la alteración y el patrón de alteraciones bioquímicas concurrentes 2
Errores comunes a evitar
- No asumir que las transaminasas normales descartan enfermedad hepática significativa 1
- Evitar depender únicamente de la estimación visual de la ictericia, ya que puede llevar a errores, especialmente en pacientes con pigmentación oscura 1
- No pasar por alto la posibilidad de que ciertos medicamentos puedan causar aumentos transitorios de bilirrubina 1
La evaluación cuidadosa de la hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes con esteatosis hepática requiere un enfoque sistemático para identificar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento adecuado.