Manejo de la Hiperbilirrubinemia a Expensas de la Indirecta
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción indirecta debe centrarse en identificar y tratar la causa subyacente, siendo el Síndrome de Gilbert la etiología más común en adultos, caracterizado por niveles de bilirrubina total generalmente menores a 4-5 mg/dL con bilirrubina conjugada menor al 20-30% del total. 1
Diagnóstico Diferencial
La hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) puede ser causada por:
- Síndrome de Gilbert: Condición hereditaria presente en 5-10% de la población, caracterizada por reducción de la enzima uridina 5'-difosfato-glucuronil-transferasa al 20-30% de su nivel normal 1
- Hemólisis: Evaluar presencia de anemia, reticulocitosis y alteraciones en el frotis sanguíneo
- Eritropoyesis ineficaz
- Síndrome de Crigler-Najjar (deficiencia severa de UGT1A1)
- Reabsorción de grandes hematomas
Evaluación Diagnóstica
Confirmar el tipo de hiperbilirrubinemia:
- Calcular la cantidad de bilirrubina conjugada, que debe ser menor del 20-30% de la bilirrubina total en hiperbilirrubinemia indirecta 1
- Descartar hemólisis mediante hemograma completo y frotis de sangre periférica
Pruebas complementarias:
- Hemograma completo con recuento de reticulocitos
- Pruebas de función hepática (ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT)
- Fracciones de bilirrubina (directa e indirecta)
- Estudios de coagulación (TP/INR, albúmina) para evaluar función hepática
Pruebas específicas:
- Si se sospecha Síndrome de Gilbert: prueba de ayuno (aumento de bilirrubina indirecta tras ayuno)
- Cuando el diagnóstico es incierto: considerar pruebas genéticas para mutaciones de la uridina 5'-difosfato-glucuronil-transferasa 1
Tratamiento
Para Síndrome de Gilbert:
- No requiere tratamiento específico ya que es una condición benigna
- Evitar ayuno prolongado que puede exacerbar la hiperbilirrubinemia
- Evitar medicamentos que compiten por la glucuronidación hepática
Para causas hemolíticas:
- Identificar y tratar la causa subyacente de la hemólisis
- En casos de infecciones que causan hemólisis (como bacterias productoras de hemolisina), administrar antibióticos apropiados 2
Para hiperbilirrubinemia indirecta severa:
- En adultos, rara vez se requiere tratamiento específico para la hiperbilirrubinemia per se
- En neonatos y lactantes pequeños (no aplicable a adultos):
Consideraciones Importantes
- La hiperbilirrubinemia indirecta en adultos generalmente no causa encefalopatía por bilirrubina (kernicterus) debido a la maduración de la barrera hematoencefálica 3
- Es crucial diferenciar entre hiperbilirrubinemia directa e indirecta, ya que tienen implicaciones diagnósticas y terapéuticas diferentes
- Tener en cuenta que pueden existir variaciones en los resultados de laboratorio cuando los niveles de bilirrubina total son inferiores a 5 mg/dL 5
- En caso de hiperbilirrubinemia indirecta persistente o de causa no clara, considerar la coexistencia de otros trastornos como el Síndrome de Bartter 6
Seguimiento
- Monitorizar periódicamente los niveles de bilirrubina total y fracciones
- Vigilar la aparición de síntomas o signos de enfermedad hepática subyacente
- Reevaluar si hay cambios significativos en los niveles de bilirrubina o en la condición clínica del paciente