Manejo del Edema en Epiglotis y Cuerdas Vocales por Tubo Endotraqueal
El tratamiento inmediato del edema de epiglotis y cuerdas vocales post-intubación debe incluir la administración de epinefrina nebulizada (0,5 mg/kg) junto con dexametasona intravenosa (5-8 mg cada 6 horas) y monitorización continua de la vía aérea durante al menos 2 horas después de la extubación.
Evaluación Inicial
Identificar factores de riesgo:
- Intubación prolongada (>24-48 horas)
- Sexo femenino
- Uso de tubos endotraqueales de mayor diámetro
- Movimiento excesivo del tubo durante la intubación
- Sobreinflación del balón endotraqueal
- Intubaciones repetidas o traumáticas
Signos de alerta post-extubación:
- Estridor inspiratorio
- Uso de musculatura accesoria
- Retracción supraesternal
- Dificultad respiratoria progresiva
- Disfonía o ronquera
Protocolo de Tratamiento
1. Manejo Inmediato
- Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno al 100% con presión positiva continua mediante bolsa reservorio y mascarilla facial 1
- Aplicar maniobra de Larson: presionar con el dedo medio entre el borde posterior de la mandíbula y la apófisis mastoides mientras se desplaza la mandíbula hacia adelante 1
- Posicionar al paciente con elevación de la cabeza a 30-45 grados
2. Tratamiento Farmacológico
- Administrar epinefrina nebulizada inmediatamente (0,5 mg/kg de L-epinefrina) 2
- Inicio de acción: 30 minutos
- Duración del efecto: aproximadamente 2 horas
- Administrar dexametasona intravenosa concurrentemente:
- Continuar corticosteroides durante 24-48 horas para asegurar una reducción adecuada de la inflamación 2
3. Monitorización Post-tratamiento
- Monitorizar continuamente durante al menos 2 horas (duración del efecto de la epinefrina) 2
- Evaluar la respuesta al tratamiento:
- Disminución del estridor
- Mejoría de la dificultad respiratoria
- Normalización de la saturación de oxígeno
- Repetir la nebulización con epinefrina si los síntomas recurren 2
4. Preparación para Posible Reintubación
- Tener equipo de vía aérea difícil disponible
- Considerar el uso de un intercambiador de tubo endotraqueal hueco para facilitar la reintubación si es necesaria 2
- Consultar a otorrinolaringología para posible intervención quirúrgica en casos graves 2
Prevención del Edema Post-extubación
- Realizar prueba de fuga del manguito (cuff leak test) antes de la extubación:
- Una fuga <12% del volumen espirado predice mayor riesgo de edema laríngeo post-extubación 2
- En pacientes de alto riesgo, considerar la administración profiláctica de dexametasona:
- Utilizar el tamaño adecuado de tubo endotraqueal y regular la presión del balón para prevenir daño en la mucosa 2
- Realizar examen fibroscópico flexible de la laringe antes de la extubación en pacientes de alto riesgo 1
Consideraciones Especiales
- La eficacia de los corticosteroides es mayor en niños que en adultos 4
- Los pacientes con volumen de fuga del manguito <200 ml y diferencia de ancho de columna de aire laríngea <0,9 mm tienen mayor riesgo de estridor post-extubación 5
- El edema puede afectar diferentes estructuras de la vía aérea superior, incluyendo:
- Epiglotis (plegamiento o edema)
- Cuerdas vocales (parálisis, granuloma, dislocación aritenoidea)
- Región subglótica
- Región periglótica
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar el tratamiento esperando a que el edema se resuelva espontáneamente
- Monitorización inadecuada después del tratamiento inicial
- Confiar únicamente en corticosteroides sin usar epinefrina nebulizada
- Retrasar la reintubación cuando hay signos de obstrucción grave de la vía aérea
- No identificar complicaciones como el plegamiento de la epiglotis 6
La vigilancia estrecha y la intervención temprana son fundamentales para prevenir complicaciones graves como la obstrucción completa de la vía aérea, el edema pulmonar post-obstructivo y la necesidad de reintubación o traqueostomía.