What is the treatment for upper gastrointestinal bleeding?

Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta

El tratamiento de la hemorragia digestiva alta requiere un abordaje secuencial que incluye evaluación inicial, resucitación, endoscopia dentro de las primeras 24 horas, terapia farmacológica con inhibidores de bomba de protones y manejo específico según la etiología del sangrado. 1

Evaluación y Estratificación de Riesgo

• Utilizar el score de Glasgow-Blatchford para identificar pacientes de muy bajo riesgo (puntuación ≤1) que podrían no requerir hospitalización 2, 1
• Factores de riesgo que indican peor pronóstico:
  • Edad >65 años
  • Inestabilidad hemodinámica (índice de shock >1)
  • Comorbilidades significativas
  • Hemoglobina inicial baja
  • Melena
  • Necesidad de transfusión 1

Manejo Inicial y Resucitación

• Resucitación con fluidos intravenosos según necesidad para estabilización hemodinámica 1
• Transfusión de glóbulos rojos con umbral restrictivo:
  • Hemoglobina <70 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular
  • Hemoglobina <80 g/L en pacientes con enfermedad cardiovascular 2, 1
• En pacientes con sangrado activo o sospecha de sangrado variceal, considerar:
  • Colocación de sonda nasogástrica para evaluar presencia de sangre (valor pronóstico) 1
  • Corrección de coagulopatías 1, 3

Manejo Farmacológico

• Inhibidores de bomba de protones (IBP):
  • En pacientes con úlceras sangrantes con estigmas de alto riesgo post-terapia endoscópica: IBP a dosis alta (bolo IV seguido de infusión continua) durante 72 horas 2, 1
  • Continuar con IBP oral dos veces al día hasta 14 días, luego una vez al día 2
• En caso de sospecha de sangrado variceal:
  • Iniciar antibióticos
  • Administrar drogas vasoactivas antes de la endoscopia 4, 5
• Considerar eritromicina (procinético) antes de la endoscopia para mejorar la visualización 4

Manejo Endoscópico

• Realizar endoscopia dentro de las 24 horas tras la presentación y estabilización inicial 2, 1
• Considerar endoscopia más temprana en pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica 1, 4
• Terapia endoscópica según la causa:

  • Sangrado no variceal con estigmas de alto riesgo:

    • Terapia combinada recomendada (no monoterapia con inyección de epinefrina) 1
    • Termocoagulación y/o inyección de esclerosante 2
    • Clips hemostáticos 2, 1
    • TC-325 (polvo hemostático) como terapia temporaria, no como tratamiento único 2

  • Sangrado variceal:

    • Várices esofágicas: ligadura con bandas 5
    • Várices gástricas: inyección de pegamento tisular o trombina 5

Manejo Post-Endoscópico

• Pacientes de alto riesgo deben permanecer hospitalizados al menos 72 horas después de la hemostasia endoscópica 1

• En sangrado por úlcera:

  • Continuar IBP a dosis alta por 72 horas post-endoscopia 2, 1
  • Evaluar y tratar infección por H. pylori si está presente 1

• En sangrado variceal:

  • Continuar antibióticos y drogas vasoactivas 4, 5

Manejo del Resangrado

• Sangrado no variceal recurrente:

  • Primera línea: repetir terapia endoscópica 5
  • Segunda línea: embolización arterial por radiología intervencionista 5
  • Tercera línea: cirugía 5

• Sangrado variceal recurrente:

  • Considerar TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) 5

Manejo de Antitrombóticos

• En pacientes con sangrado que reciben anticoagulantes:

  • Interrumpir warfarina al ingreso
  • En sangrado inestable: revertir anticoagulación con complejo protrombínico y vitamina K
  • Reiniciar warfarina 7 días después del sangrado en pacientes con bajo riesgo trombótico 1

• En pacientes con sangrado que reciben antiagregantes:

  • Preferir terapia con AAS más IBP sobre clopidogrel solo para reducir resangrado
  • Reiniciar AAS a dosis baja tan pronto como los riesgos cardiovasculares superen los riesgos gastrointestinales, generalmente dentro de 7 días 1

Profilaxis Secundaria

• Terapia con IBP para pacientes con antecedentes de sangrado por úlcera que requieren terapia antiagregante o anticoagulante 2, 1
• Evitar desencadenantes que puedan exacerbar los síntomas: alcohol, alimentos picantes, cafeína y tabaco 1

Consideraciones Especiales

• No realizar laparotomía de emergencia sin antes intentar localizar el sangrado mediante modalidades radiológicas y/o endoscópicas 1
• Si el paciente está hemodinámicamente inestable después de la reanimación inicial, considerar angiografía por TC para localizar el sitio de sangrado 1

El tratamiento oportuno y adecuado de la hemorragia digestiva alta es crucial para reducir la morbimortalidad, que puede alcanzar hasta un 11% a los 30 días 2.