What is the treatment for upper gastrointestinal bleeding?

Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta

El tratamiento de la hemorragia digestiva alta requiere un abordaje secuencial que incluye resucitación inicial, administración de inhibidores de bomba de protones a altas dosis, endoscopia dentro de las primeras 24 horas, y terapia endoscópica combinada para lesiones de alto riesgo. 1

Manejo Pre-Endoscópico

Resucitación y Evaluación Inicial

• Reanimación hemodinámica:

  • Infusión rápida de solución salina normal o lactato de Ringer para corregir la hipovolemia 1
  • Transfusión de glóbulos rojos con umbral restrictivo: hemoglobina <70 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular y <80 g/L en pacientes con enfermedad cardiovascular 1

• Estratificación de riesgo:

  • Clasificar al paciente como inestable (índice de shock >1) o estable según parámetros hemodinámicos 1
  • La escala Glasgow-Blatchford puede identificar pacientes de muy bajo riesgo (puntuación ≤1) que podrían no requerir hospitalización 1

Terapia Farmacológica Inicial

• Inhibidores de bomba de protones (IBP):

  • Iniciar IBP a dosis altas antes de la endoscopia (bolo IV seguido de infusión continua) 1
  • Continuar por 72 horas en pacientes con estigmas de alto riesgo tras la terapia endoscópica 1

• Pacientes con cirrosis:

  • Administrar antibióticos profilácticos y medicamentos vasoactivos 1

• Agentes procinéticos:

  • La eritromicina puede ser útil en pacientes con sospecha de sangrado significativo en el estómago, pero no debe usarse de forma rutinaria 1

Terapia Endoscópica

Momento y Entorno de la Endoscopia

• Realizar endoscopia dentro de las 24 horas tras la presentación y estabilización inicial 1
• Considerar endoscopia más temprana después de la reanimación en pacientes de alto riesgo, como aquellos con inestabilidad hemodinámica 1
• La endoscopia debe realizarse en una unidad de endoscopia completamente equipada o en un quirófano con personal capacitado 2

Tratamiento Endoscópico según Etiología

1. Úlcera péptica con sangrado:

   • Terapia combinada recomendada: inyección de epinefrina más termocoagulación o clips hemostáticos 1
   • La inyección de epinefrina sola no se recomienda (aunque logra hemostasia primaria en hasta 95%, el resangrado ocurre en 15-20%) 1

2. Sangrado variceal:

   • Varices esofágicas: ligadura 1
   • Varices gástricas: pegamento tisular 1

3. Otras causas:

   • Síndrome de Mallory-Weiss: generalmente se detiene espontáneamente, pero ocasionalmente puede requerir inyección de epinefrina o métodos térmicos 1
   • Malformaciones vasculares: mejor tratadas con coagulación con plasma de argón o sonda térmica 1
   • Lesión de Dieulafoy: tratar con ligadura con banda, inyección o métodos térmicos 1

Manejo Post-Endoscópico

Terapia Farmacológica Continuada

• Úlcera péptica:

  • Continuar IBP oral dos veces al día durante 14 días, luego una vez al día 1
  • Evaluar y tratar H. pylori si está presente 1

• Sangrado variceal:

  • Continuar antibióticos y fármacos vasoactivos 1

Manejo del Resangrado

• Úlcera péptica:

  • Repetir la terapia endoscópica 1
  • Sangrado posterior: considerar radiología intervencionista o cirugía 1

• Sangrado variceal recurrente:

  • Generalmente tratado con derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) 1

Consideraciones Especiales

Antitrombóticos y Anticoagulantes

• Interrumpir la terapia con warfarina al momento de la presentación 1
• Reiniciar la warfarina a los 7 días después de la hemorragia en pacientes con bajo riesgo trombótico 1
• La terapia con aspirina a dosis bajas debe reiniciarse tan pronto como los riesgos cardiovasculares superen los riesgos gastrointestinales, generalmente dentro de los 7 días 1
• La terapia con aspirina más IBP es preferible al clopidogrel solo para reducir el resangrado 1

Prevención de Recurrencias

• Todos los pacientes con úlceras sangrantes deben ser evaluados para H. pylori y recibir terapia de erradicación si la infección está presente 1
• La terapia con IBP debe considerarse para pacientes con antecedentes de úlceras sangrantes que requieren terapia antiplaquetaria o anticoagulante 1

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar la endoscopia más allá de 24 horas en pacientes estables
• Usar inyección de epinefrina como monoterapia
• No administrar terapia con IBP a dosis altas
• Omitir la prueba de H. pylori
• Suspensión prematura de la terapia con IBP
• Retención prolongada de la terapia antiplaquetaria

La hemorragia digestiva alta es una emergencia médica que requiere un abordaje sistemático y oportuno para optimizar los resultados clínicos. La combinación de resucitación adecuada, terapia farmacológica apropiada y endoscopia temprana con intervención terapéutica cuando está indicada constituye la base del manejo efectivo.