What treatment is recommended for a patient who has had a lacunar stroke, including the use of Atorvastatin and Aspirin?

Causas y Tratamiento del Ictus Lacunar

Causas del Ictus Lacunar

El ictus lacunar es un subtipo de accidente cerebrovascular isquémico causado principalmente por enfermedad de pequeños vasos cerebrales. Las principales causas incluyen:

• Hipertensión arterial: La causa más importante y frecuente de enfermedad de pequeños vasos cerebrales 1
• Diabetes mellitus: Factor de riesgo significativo que daña los pequeños vasos
• Hiperlipidemia: Contribuye a la aterosclerosis de pequeños vasos
• Edad avanzada: Factor de riesgo no modificable
• Tabaquismo: Factor de riesgo modificable importante
• Obesidad: Contribuye al riesgo vascular general

Tratamiento Farmacológico

El tratamiento del ictus lacunar debe incluir atorvastatina y aspirina como parte fundamental del manejo para prevenir recurrencias y reducir la morbimortalidad cardiovascular. 1

Terapia Antiagregante

• Aspirina: Recomendada como tratamiento de primera línea en dosis de 50-325 mg diarios 1, 2

  • Reduce significativamente el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con ictus lacunar 2
  • Debe iniciarse dentro de las primeras 24-48 horas después del inicio de los síntomas 1

• Alternativas a la aspirina:

  • Clopidogrel 75 mg diarios en caso de alergia a la aspirina 1, 3
  • Combinación de aspirina 25 mg/dipiridamol 200 mg dos veces al día 1

• Terapia antiagregante dual:

  • No se recomienda la combinación a largo plazo de clopidogrel y aspirina para pacientes con ictus lacunar debido al aumento significativo del riesgo de hemorragia 4
  • La terapia dual puede considerarse solo durante los primeros 21-90 días en casos específicos de alto riesgo 1

Terapia con Estatinas

• Atorvastatina: Recomendada en dosis alta (80 mg diarios) para pacientes con ictus lacunar 1

  • Objetivo: reducir el LDL-C al menos un 50% o alcanzar niveles <70 mg/dL 1
  • El estudio SPARCL demostró que la atorvastatina 80 mg redujo significativamente el riesgo de recurrencia de ictus 1
  • Beneficio en la prevención tanto de recurrencia de ictus como de otros eventos cardiovasculares 5

• Precauciones con atorvastatina:

  • Monitorizar enzimas hepáticas antes del inicio y cuando esté clínicamente indicado 6
  • Mayor riesgo de ictus hemorrágico en pacientes con ictus hemorrágico reciente 6
  • Vigilar posibles efectos adversos como miopatía y elevación de enzimas hepáticas 6

Control de la Presión Arterial

• Objetivo de presión arterial: <130/80 mmHg para la mayoría de pacientes con ictus lacunar 1, 5
• Medicamentos recomendados:
  • Diuréticos tiazídicos
  • Inhibidores de la ECA
  • Antagonistas de los receptores de angiotensina II
  • Combinación de diurético tiazídico con IECA 1

Manejo Integral

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar el diagnóstico con neuroimagen
   • Descartar hemorragia intracraneal antes de iniciar antiagregantes

2. Tratamiento agudo:

   • Iniciar aspirina 81-325 mg diarios
   • Mantener hidratación adecuada
   • Monitorización cardíaca durante 24-48 horas

3. Prevención secundaria:

   • Aspirina 50-325 mg diarios a largo plazo
   • Atorvastatina 80 mg diarios
   • Control estricto de la presión arterial (<130/80 mmHg)
   • Control de la diabetes (objetivo HbA1c <7%)
   • Modificaciones del estilo de vida

Consideraciones Importantes

• El ictus lacunar tiene un riesgo de recurrencia del 30% a lo largo de la vida 5
• La combinación de aspirina y atorvastatina ha demostrado ser efectiva para reducir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares recurrentes 1
• El control estricto de la presión arterial es crucial, especialmente en pacientes con ictus lacunar 1
• La atorvastatina, aunque no mejora la vasorreactividad cerebral a corto plazo 7, reduce significativamente los eventos cardiovasculares a largo plazo 1

Advertencias y Precauciones

• Vigilar el riesgo de hemorragia con la terapia antiagregante
• Monitorizar efectos adversos de las estatinas (miopatía, elevación de enzimas hepáticas)
• No se recomienda la anticoagulación para el ictus lacunar 5
• La terapia dual antiagregante prolongada aumenta significativamente el riesgo de hemorragia sin beneficio adicional en la prevención de recurrencias 4