What is the treatment for methotrexate intoxication with folinic acid (leucovorin)?

Tratamiento con Ácido Folínico para Intoxicación por Metotrexate

El tratamiento de primera línea para la intoxicación por metotrexate debe incluir ácido folínico (leucovorina) en dosis altas, hidratación agresiva, alcalinización urinaria y monitoreo estrecho de los niveles séricos de metotrexate hasta que sean <0,05 μmol/L. 1, 2

Protocolo de Tratamiento

Medidas Inmediatas

• Inicio del ácido folínico (leucovorina):
  • Debe iniciarse lo más pronto posible tras detectar la intoxicación 2
  • Dosis inicial: 100 mg/m² por vía intravenosa 2
  • Continuar con dosis ajustadas según los niveles séricos de metotrexate

Hidratación y Alcalinización Urinaria

• Hidratación intravenosa agresiva: 3-4 L/m²/día 1
• Alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio para mantener pH urinario >7,0 2
• Estas medidas previenen la precipitación del metotrexate en los túbulos renales 2

Monitorización

• Medición diaria de niveles séricos de metotrexate hasta que sean <0,05 μmol/L 1
• Monitoreo de:
  • Hemograma completo
  • Función renal (creatinina sérica)
  • Función hepática (transaminasas)
  • Monitoreo más frecuente durante las primeras 72 horas 1

Ajuste de Dosis de Ácido Folínico

La dosis de ácido folínico debe ajustarse según los niveles séricos de metotrexate:

Nivel de Metotrexate	Dosis de Ácido Folínico
>5 μmol/L a 24h post-MTX	Aumentar dosis de leucovorina
>1 μmol/L a 48h post-MTX	Continuar con dosis altas
>0,2 μmol/L a 72h post-MTX	Mantener leucovorina hasta niveles <0,05 μmol/L

Situaciones Especiales

Insuficiencia Renal

• En pacientes con eliminación retrasada de metotrexate debido a insuficiencia renal:
  • Considerar glucarpidasa (reduce los niveles plasmáticos de metotrexate hasta en un 86%) 1
  • No administrar leucovorina dentro de las 2 horas antes o después de una dosis de glucarpidasa 2

Intoxicación Severa

• En casos de sobredosis masiva:
  • Si la ingestión ocurrió en la última hora, administrar carbón activado 1
  • Considerar hemodiálisis con dializador de alto flujo en casos extremos 2
  • Continuar la leucovorina hasta que los niveles de metotrexate sean <0,05 μmol/L 3

Eficacia del Tratamiento con Ácido Folínico

La evidencia muestra que el tratamiento con dosis altas de ácido folínico como única terapia de rescate puede ser eficaz para la intoxicación por metotrexate sin necesidad de eliminación extracorpórea 3. Un estudio retrospectivo mostró que pacientes con niveles de metotrexate >100 μmol/L a las 24 horas y >10 μmol/L a las 48 horas se recuperaron con tratamiento de leucovorina en dosis altas (0,24 a 8 g/día) junto con hidratación y alcalinización 3.

Consideraciones Importantes

• La eficacia del ácido folínico disminuye a medida que aumenta el intervalo entre la administración de metotrexate y el inicio del tratamiento con leucovorina 2
• La mortalidad en intoxicación por metotrexate a dosis bajas puede ser significativa, incluso con tratamiento adecuado 4
• No se ha demostrado diferencia significativa en la supervivencia o tiempo de recuperación hematológica entre dosis de 15 mg y 25 mg de leucovorina administradas cada 6 horas 4

El tratamiento debe mantenerse hasta que los niveles séricos de metotrexate sean <0,05 μmol/L y los parámetros de laboratorio se normalicen, lo que puede tomar varios días dependiendo de la severidad de la intoxicación 1, 2.