Manejo y Tratamiento de las Crisis Desencadenadas por Sobresalto (Startle)
El tratamiento de primera línea para las crisis de ansiedad desencadenadas por sobresalto consiste en benzodiazepinas, específicamente lorazepam 0,5-1 mg por vía oral hasta cuatro veces al día según sea necesario (máximo 4 mg en 24 horas) para pacientes que pueden tragar, o midazolam 2,5-5 mg por vía subcutánea cada 2-4 horas según sea necesario para quienes no pueden tragar. 1
Definición y Características
Las crisis desencadenadas por sobresalto (startle) son episodios paroxísticos caracterizados por una respuesta exagerada ante estímulos sensoriales repentinos, especialmente auditivos o táctiles. Estas crisis pueden manifestarse como:
- Respuesta motora exagerada
- Rigidez muscular transitoria
- Ansiedad intensa
- Síntomas autonómicos (palpitaciones, sudoración, temblores)
Abordaje Terapéutico
1. Intervención Farmacológica
Para crisis agudas de ansiedad:
Pacientes que pueden tragar:
- Lorazepam 0,5-1 mg vía oral hasta cuatro veces al día según necesidad (máximo 4 mg/24h)
- Reducir dosis a 0,25-0,5 mg en pacientes ancianos o debilitados (máximo 2 mg/24h)
- Las tabletas pueden usarse por vía sublingual (uso fuera de indicación) 1
Pacientes que no pueden tragar:
- Midazolam 2,5-5 mg subcutáneo cada 2-4 horas según necesidad
- Si se necesita frecuentemente (más de dos veces al día), considerar infusión subcutánea mediante bomba de jeringa (si está disponible) comenzando con midazolam 10 mg durante 24 horas
- Reducir dosis a 5 mg durante 24 horas si la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) es <30 mL/minuto 1
Para tratamiento a largo plazo:
- Alprazolam puede ser efectivo para trastornos de ansiedad con respuesta exagerada al sobresalto:
- Iniciar con 0,25 a 0,5 mg tres veces al día
- Aumentar gradualmente según respuesta cada 3-4 días
- Dosis máxima diaria: 4 mg en dosis divididas 2
2. Intervenciones No Farmacológicas
Técnicas de desescalada y manejo del entorno:
- Ayudar a la persona a llegar a un espacio seguro donde sea poco probable que se lesione
- Informarle que está seguro, pero evitar la tranquilización constante y el contacto físico o restricción
- Recomendar a otros que se comporten como lo harían si alguien está teniendo un ataque de pánico 1
Técnicas de anclaje sensorial:
- Técnicas de anclaje sensorial que ayudan a mantener a las personas presentes en el momento y enfocar la atención para prevenir la disociación:
- Notar detalles del entorno (colores, texturas y sonidos)
- Distracciones cognitivas (juegos de palabras y contar hacia atrás)
- Distractores sensoriales (chasquear una banda elástica en la muñeca y sentir un objeto con textura) 1
Manejo de la hipersensibilidad:
- Abordar la hipersensibilidad al tacto, luz, sonido y movimiento, ya que puede convertirse en un factor de mantenimiento, resultando en comportamientos evitativos y limitando la participación en actividades funcionales 1
Consideraciones Especiales
Precauciones con benzodiazepinas:
- Evitar el uso combinado con otros depresores del SNC debido a efectos aditivos 3
- Monitorear cuidadosamente a pacientes con condiciones respiratorias 3
- Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria severa, enfermedad hepática grave, miastenia gravis y apnea del sueño 3
Manejo de la discontinuación:
- Reducción gradual de aproximadamente 25% cada 1-2 semanas para minimizar síntomas de abstinencia 3
- Si los síntomas de abstinencia se vuelven problemáticos, considerar ralentizar la reducción o volver temporalmente a la dosis anterior 3
Situaciones Especiales
Pacientes con trastornos del sobresalto específicos:
- En casos de hiperekplexia (HPX), caracterizada por un reflejo motor de sobresalto exagerado combinado con rigidez, el clonazepam es la terapia de primera elección 4
Exposición terapéutica:
- En algunos casos de TEPT con respuesta de sobresalto prominente, la exposición repetida a un estímulo de sobresalto acústico puede servir para disminuir la respuesta y facilitar la exposición y reducción general de síntomas 5
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación inicial:
- Identificar desencadenantes y signos de advertencia de un episodio inminente
- Determinar si el paciente puede reconocer patrones previos al episodio
Intervención aguda:
- Implementar técnicas de anclaje sensorial al primer signo de advertencia
- Si progresa a crisis: administrar benzodiazepinas según capacidad de deglución
Tratamiento de mantenimiento:
- Educar sobre el proceso fisiológico de ansiedad y su impacto físico
- Implementar estrategias de manejo de ansiedad (técnicas de respiración, relajación muscular progresiva, etc.)
- Considerar benzodiazepinas para uso regular si las crisis son frecuentes
Prevención de recaídas:
- Preparar estrategias para manejar posibles recaídas
- Proporcionar criterios claros sobre cuándo buscar tratamiento adicional
Las crisis desencadenadas por sobresalto pueden ser muy incapacitantes, pero con un manejo adecuado que combine intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, la mayoría de los pacientes pueden lograr un control significativo de sus síntomas y mejorar su calidad de vida.