What is the best course of action for a patient with systemic sclerosis on azathioprine with a 10mm solid, non-spiculated pulmonary nodule?

Manejo del nódulo pulmonar sólido de 10 mm en paciente con esclerosis sistémica en tratamiento con azatioprina

La mejor conducta para esta paciente de 72 años con esclerosis sistémica en tratamiento con azatioprina y un nódulo pulmonar sólido no espiculado de 10 mm en lóbulo medio es realizar vigilancia con tomografía computarizada (TC) seriada a los 3-6 meses, 9-12 meses y 18-24 meses, utilizando técnicas de baja dosis y cortes finos, junto con una evaluación PET/TC para caracterizar mejor el nódulo. 1, 2

Evaluación inicial del riesgo

Para esta paciente, debemos considerar varios factores que influyen en la probabilidad de malignidad:

• Edad avanzada (72 años): factor de riesgo para malignidad
• Esclerosis sistémica: asociada con mayor riesgo de cáncer
• Tratamiento con azatioprina: puede aumentar el riesgo de trastornos linfoproliferativos 3
• Características del nódulo: 10 mm, sólido, no espiculado

El nódulo de 10 mm supera el umbral de 8 mm establecido en las guías para una evaluación más intensiva, lo que justifica un enfoque diagnóstico más agresivo 1.

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inicial con PET/TC

   • Indicada para nódulos sólidos >8 mm cuando la probabilidad pretest de malignidad es baja a moderada (5%-65%) 1
   • La sensibilidad y especificidad del PET/TC para diferenciar nódulos benignos de malignos oscila entre 88-96% y 77-88%, respectivamente 1

2. Vigilancia con TC seriada

   • Primera TC: 3-6 meses
   • Segunda TC: 9-12 meses
   • Tercera TC: 18-24 meses
   • Utilizar técnicas de baja dosis, sin contraste y secciones finas 1, 2
   • Comparar con todos los estudios previos disponibles

3. Decisión basada en resultados:

   • Si el PET es negativo: continuar vigilancia con TC
   • Si el PET es positivo o hay crecimiento en TC de seguimiento: proceder a biopsia no quirúrgica o resección quirúrgica
   • Si hay evidencia clara de crecimiento maligno: se recomienda biopsia no quirúrgica y/o resección quirúrgica 1

Consideraciones especiales en esta paciente

Relación con esclerosis sistémica y azatioprina

La azatioprina se utiliza comúnmente en esclerosis sistémica con enfermedad pulmonar intersticial y ha mostrado beneficios en estabilizar la función pulmonar 4, 5. Sin embargo, existe un riesgo de trastornos linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia iatrogénica en pacientes con enfermedades autoinmunes que reciben terapia inmunosupresora 3.

Riesgos de biopsia vs vigilancia

• La biopsia no quirúrgica está indicada cuando:

  • La probabilidad clínica y los hallazgos de imagen son discordantes
  • La probabilidad de malignidad es baja a moderada (10-60%)
  • Se sospecha un diagnóstico benigno que requiere tratamiento específico 1, 2

• El diagnóstico quirúrgico está indicado cuando:

  • La probabilidad clínica de malignidad es alta (>65%)
  • El nódulo es intensamente hipermetabólico en PET
  • La biopsia no quirúrgica es sospechosa de malignidad 1

Precauciones y consideraciones adicionales

• Falsos negativos en PET/TC: Ciertos tumores malignos muestran baja actividad metabólica (carcinoide, algunos adenocarcinomas) 1
• Falsos positivos en PET/TC: Procesos inflamatorios o infecciosos pueden mostrar captación aumentada 1
• Monitorización de efectos adversos de azatioprina: Vigilar leucopenia, trastornos gastrointestinales y riesgo de malignidad a largo plazo 6
• Evaluación de la enfermedad pulmonar intersticial: Considerar la posible coexistencia de enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la esclerosis sistémica 5

La vigilancia activa con TC y PET/TC es la estrategia más apropiada para esta paciente, permitiendo la detección temprana de cambios malignos mientras se evitan los riesgos de procedimientos invasivos innecesarios en una paciente con una enfermedad autoinmune y tratamiento inmunosupresor.