Las Crisis Generalizadas Tónico-Clónicas No Siempre Están Precedidas por Mioclonías, Ausencias o Clonías
No, las crisis generalizadas tónico-clónicas no siempre están precedidas por mioclonías, ausencias o clonías, ya que pueden ocurrir sin manifestaciones previas o pueden ser secundarias a crisis focales con diferentes manifestaciones iniciales. 1, 2
Tipos de Crisis Generalizadas Tónico-Clónicas
Las crisis generalizadas tónico-clónicas pueden presentarse de diferentes formas:
- Crisis generalizadas primarias: Pueden ocurrir sin manifestaciones previas evidentes
- Crisis secundariamente generalizadas: Evolucionan a partir de otros tipos de crisis 3
Crisis Secundariamente Generalizadas
Un estudio de videoanálisis de 120 crisis tónico-clónicas generalizadas encontró que estas fueron precedidas por diversos tipos de crisis 3:
- 13 crisis parciales simples
- 70 crisis parciales complejas
- 17 crisis parciales simples que evolucionaron a complejas
- 7 crisis tónicas
- 7 crisis clónicas
- 1 ausencia típica
Patrones de Evolución en Crisis Generalizadas
Las guías neurológicas indican que las crisis generalizadas involucran redes neurales específicas con participación crucial del tálamo bilateral y tronco cerebral superior, más que una activación homogénea de todo el cerebro 2.
Evolución desde Crisis de Ausencia
Algunos pacientes con epilepsia generalizada idiopática pueden presentar crisis de ausencia que evolucionan a crisis tónico-clónicas generalizadas 4. Este patrón se caracteriza por:
- Inicio con descargas de punta-onda generalizadas de 2.5-5 Hz
- Evolución a actividad rítmica más rápida
- Manifestación clínica inicial típica de ausencia que progresa a actividad tónico-clónica
Evolución desde Crisis Mioclónicas
En síndromes como la epilepsia con crisis mioclónico-atónicas, pueden observarse diversos tipos de crisis, incluyendo 5:
- Crisis mioclónicas
- Crisis mioclónico-atónicas
- Crisis de ausencia
- Crisis tónico-clónicas generalizadas
- Crisis tónicas
Características Semiológicas Diferenciales
Es importante distinguir entre crisis tónico-clónicas de origen generalizado versus focal 6:
En epilepsia generalizada idiopática:
- Pueden presentar características focales antes de la actividad motora generalizada (como giro adversivo de la cabeza)
- La fase tónica suele ser simétrica
- La fase clónica final muestra poca asimetría o asincronía
En epilepsia focal (temporal):
- Siempre presentan características focales antes de la generalización
- El giro adversivo de la cabeza es contralateral al foco
- La fase tónica generalizada suele ser asimétrica
- La fase clónica final muestra mayor asimetría o asincronía
Consideraciones Diagnósticas
Para el diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y síncope, es útil considerar 1:
Sugestivo de crisis epiléptica:
- Movimientos tónico-clónicos prolongados que coinciden con la pérdida de conciencia
- Movimientos clónicos hemilaterales
- Automatismos claros (masticación, chasquido de labios)
- Confusión prolongada post-evento
- Dolor muscular posterior
Pitfalls comunes:
- Confundir movimientos mioclónicos del síncope con crisis epilépticas
- No reconocer que las crisis focales pueden evolucionar a tónico-clónicas generalizadas
- Asumir que todas las crisis generalizadas tienen manifestaciones previas evidentes
Conclusión
La heterogeneidad en la fenomenología de las crisis tónico-clónicas generalizadas es marcada, con variabilidad en la duración y expresión clínica de las fases individuales, incluidas las fases tónica y clónica 3. Esta variabilidad sugiere que existen múltiples vías corticales y subcorticales de propagación, lo que explica por qué no todas las crisis generalizadas tónico-clónicas están precedidas por manifestaciones específicas como mioclonías, ausencias o clonías.