Prueba de Respiración Espontánea: Pieza en T versus CPAP
Para pacientes hospitalizados con ventilación mecánica por más de 24 horas, se sugiere realizar la prueba inicial de respiración espontánea (SBT) con aumento de presión inspiratoria (5-8 cm H₂O) en lugar de pieza en T o CPAP sin presión de soporte. 1
Evidencia sobre Métodos de SBT
Recomendaciones de Guías Clínicas
- La guía de práctica clínica de la American Thoracic Society/American College of Chest Physicians (2017) recomienda condicionalmente realizar la prueba inicial de respiración espontánea con aumento de presión inspiratoria (5-8 cm H₂O) en lugar de pieza en T o CPAP, basándose en evidencia de certeza moderada 1
- Esta recomendación se basa en que:
- Las SBT con presión de soporte tienen mayor probabilidad de éxito
- Producen una tasa más alta de éxito en la extubación
- Se asocian con una tendencia hacia menor mortalidad en UCI 1
Ventajas de la Presión de Soporte vs Pieza en T
- La presión de soporte compensa la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal, lo que representa una evaluación menos exigente pero más precisa de la capacidad respiratoria post-extubación 2
- Un estudio reciente demostró que en pacientes con alto riesgo de fallo de extubación, realizar una SBT inicial con presión de soporte puede acelerar la extubación sin aumentar el riesgo de reintubación 3
- En este estudio, la proporción de pacientes extubados exitosamente 72 horas después de la SBT inicial fue del 67% usando presión de soporte versus 56% usando pieza en T (diferencia absoluta 10.6%; IC 95%, 2.8 a 28.1; P = 0.0076) 3
Evidencia de Ensayos Clínicos
- Un ensayo clínico aleatorizado con 1153 pacientes (JAMA, 2019) comparó:
- SBT de 30 minutos con presión de soporte de 8 cm H₂O
- SBT de 2 horas con pieza en T
- Resultados: extubación exitosa en 82.3% del grupo con presión de soporte vs 74.0% en el grupo de pieza en T (diferencia 8.2%; IC 95%, 3.4%-13.0%; P = 0.001)
- Mortalidad hospitalaria: 10.4% vs 14.9% (diferencia -4.4%; IC 95%, -8.3% a -0.6%; P = 0.02) 4
Algoritmo para Pruebas de Respiración Espontánea
Evaluación de preparación para SBT:
- Resolución de la causa subyacente de falla respiratoria
- FiO₂ ≤ 0.50
- PEEP ≤ 5-8 cmH₂O
- Estabilidad hemodinámica
- Capacidad para iniciar esfuerzo respiratorio 2
Realización de la SBT inicial:
Evaluación del resultado de la SBT:
- Si la SBT es exitosa: proceder a evaluación para extubación
- Si la SBT fracasa: volver a ventilación mecánica y reevaluar en 24 horas
Consideraciones especiales:
Consideraciones Importantes
- La recomendación se aplica a cómo realizar la SBT inicial, pero no informa sobre cómo ventilar a los pacientes entre SBTs fallidas 1
- El valor predictivo positivo para extubación exitosa es similar entre ATC (91%) y PSV (90%), pero el valor predictivo negativo puede ser mayor para ATC (83% vs 56%) 6
- Aunque la pieza en T proporciona una evaluación más exigente de la capacidad del paciente para respirar independientemente, la evidencia actual favorece el uso de presión de soporte para aumentar las tasas de extubación exitosa sin incrementar el riesgo de reintubación 7, 4
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- La SBT con presión de soporte es menos exigente para el paciente y puede acelerar la extubación sin aumentar el riesgo de reintubación
- La duración óptima de la SBT parece ser de 30-120 minutos
- La implementación de protocolos estructurados de liberación del ventilador mejora los resultados del paciente
- La minimización de la sedación es un componente importante de las estrategias de destete exitoso