What is the best course of management and further evaluation for a patient with ST elevation and incomplete right bundle branch block, but no significant pathological history and negative troponins?

Manejo del paciente con elevación del segmento ST y bloqueo incompleto de rama derecha con troponinas negativas

En un paciente con elevación del segmento ST y bloqueo incompleto de rama derecha pero sin antecedentes patológicos significativos y troponinas negativas, se recomienda realizar una evaluación no invasiva con prueba de esfuerzo o coronariografía por TC dentro de las 72 horas para descartar enfermedad coronaria. 1

Evaluación inicial

• La presencia de elevación del segmento ST generalmente sugiere oclusión coronaria completa, pero con troponinas negativas y ausencia de antecedentes patológicos, se debe considerar otras causas.
• El bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) es un hallazgo electrocardiográfico común que puede ser benigno o patológico 2.
• Es crucial diferenciar entre:
  • Un patrón benigno de BIRD
  • Síndromes potencialmente letales como el síndrome de Brugada (patrón tipo 2) 3
  • Otras condiciones como hipertrofia ventricular derecha o cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho 2

Algoritmo de manejo

1. Confirmación de troponinas negativas:

   • Repetir medición de troponinas a las 3-6 horas del inicio de los síntomas 1
   • Si ambas mediciones son negativas, se clasifica como paciente de bajo riesgo 4

2. Evaluación del ECG:

   • Comparar con ECG previos si están disponibles
   • Evaluar si la elevación del ST es persistente o dinámica
   • Descartar patrón de Brugada (elevación del ST en V1-V3 con BIRD) 3

3. Estratificación de riesgo:

   • Sin troponinas elevadas y sin síntomas recurrentes: bajo riesgo 4
   • Con elevación del ST pero troponinas negativas: riesgo intermedio 4

4. Manejo según riesgo:

   • Bajo riesgo:

     • Observación por 6-12 horas
     • Prueba de esfuerzo dentro de 72 horas o coronariografía por TC 1
     • Tratamiento con aspirina 4

   • Riesgo intermedio:

     • Monitorización cardíaca continua por 24 horas
     • Considerar coronariografía dentro de 24-72 horas 4
     • Tratamiento con aspirina, heparina de bajo peso molecular, betabloqueantes y nitratos 4

Consideraciones especiales

• El síndrome de elevación del ST con BIRD puede estar asociado con taquicardia ventricular monomórfica sostenida en pacientes con corazón aparentemente normal 5
• La elevación del ST con BIRD puede ser variable y desaparecer transitoriamente, dificultando el diagnóstico 5
• Descartar lesión miocárdica sin isquemia, que puede ocurrir en diversas condiciones como sepsis, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, miocarditis o contusión miocárdica 6, 7

Puntos clave para evitar errores

• No atribuir la elevación del ST a causas no cardíacas sin excluir adecuadamente un síndrome coronario agudo 1
• No descartar patología coronaria basándose únicamente en troponinas negativas, ya que algunas lesiones críticas pueden no producir elevación de troponinas inicialmente 1
• No realizar prueba de esfuerzo en pacientes con sospecha de síndrome de Brugada, ya que podría precipitar arritmias ventriculares 3
• Considerar que el BIRD puede ser parte de un patrón de Wellens, que indica estenosis crítica de la arteria descendente anterior y requiere angiografía urgente 1

El pronóstico de estos pacientes generalmente es favorable cuando se excluye enfermedad coronaria significativa, pero es fundamental realizar una evaluación completa para descartar condiciones potencialmente graves 5.