What are the Baveno guidelines for managing upper gastrointestinal (GI) bleeding?

Guías Baveno para el Manejo del Sangrado de Tubo Digestivo Alto

Las guías Baveno recomiendan un abordaje multidisciplinario con resucitación inmediata, estratificación de riesgo temprana, endoscopia dentro de las primeras 24 horas, y terapia específica según los hallazgos endoscópicos para el manejo óptimo del sangrado gastrointestinal alto. 1

Evaluación Inicial y Resucitación

• Resucitación inmediata: La evaluación inmediata y resucitación adecuada son críticas antes de cualquier intervención diagnóstica o terapéutica 2

  • Usar cristaloides balanceados como primera línea para reemplazo de volumen
  • Estabilizar la presión arterial y restaurar el volumen intravascular

• Estrategia de transfusión restrictiva:

  • Transfundir cuando la hemoglobina es menor de 70 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular
  • Considerar un umbral más alto para pacientes con enfermedad cardiovascular
  • Raramente indicada cuando el nivel de hemoglobina es mayor de 100 g/L 1

Estratificación de Riesgo

• Usar la Escala de Glasgow-Blatchford (GBS) para identificar pacientes de muy bajo riesgo (puntuación ≤1) que pueden no requerir hospitalización 3

  • Los pacientes de bajo riesgo pueden ser manejados ambulatoriamente con endoscopia ambulatoria 3
  • No usar impresión clínica sin herramientas validadas 1

• Colocación de sonda nasogástrica:

  • Puede considerarse en pacientes seleccionados ya que los hallazgos tienen valor pronóstico 2
  • La presencia de sangre roja brillante en el aspirado es un predictor independiente de resangrado 2

Intervención Endoscópica

• Tiempo de endoscopia:

  • Realizar endoscopia temprana (≤24 horas) después de la resucitación inicial 3
  • No se recomienda endoscopia urgente (≤12 horas) ya que no mejora los resultados del paciente 3

• Tratamiento según estigmas de sangrado:

  • Úlceras con sangrado activo (Forrest Ia, Ib): Terapia combinada con inyección de epinefrina más una segunda modalidad (térmica o mecánica) 3
  • Úlceras con vaso visible no sangrante (Forrest IIa): Terapia térmica, mecánica o inyección de agente esclerosante, como monoterapia o combinada con epinefrina 3
  • Coágulo adherente (Forrest IIb): Considerar remoción del coágulo y tratar la lesión subyacente 4
  • Manchas planas o base limpia (Forrest IIc, III): No requieren terapia endoscópica por bajo riesgo de resangrado 4

• Sangrado persistente o refractario:

  • Considerar el uso de spray/polvo hemostático tópico o clips con capuchón 3
  • En caso de resangrado, intentar una segunda terapia endoscópica 3

Manejo Farmacológico

• Inhibidores de bomba de protones (IBP):

  • Administrar IBP de alta dosis después de la endoscopia para sangrado por úlcera 3
  • Régimen recomendado: bolo intravenoso seguido de infusión continua (80 mg seguido de 8 mg/hora) durante 72 horas 3
  • Regímenes alternativos: dosis en bolo intravenoso (dos veces al día) o formulación oral (dos veces al día) 3

• Antibióticos y fármacos vasoactivos:

  • En pacientes con cirrosis y sangrado variceal, continuar antibióticos y fármacos vasoactivos 1

Manejo del Resangrado

• Para sangrado no variceal recurrente:

  • Intentar primero repetir la terapia endoscópica
  • Si no tiene éxito, considerar embolización por radiología intervencionista o cirugía 1

• Para sangrado variceal recurrente:

  • Considerar derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) 1

Manejo de Anticoagulantes y Antiagregantes

• Aspirina en dosis baja:

  • No interrumpir en pacientes que la toman como profilaxis cardiovascular secundaria 3
  • Si se interrumpe por alguna razón, reiniciar lo antes posible, preferiblemente dentro de 3-5 días 3

• Anticoagulación:

  • Reanudar tan pronto como se haya controlado el sangrado, preferiblemente dentro o poco después de 7 días del evento de sangrado, según el riesgo tromboembólico 3
  • Considerar el inicio de acción rápido de los anticoagulantes orales directos (DOAC) en comparación con los antagonistas de la vitamina K 3

Cuidados Post-Alta y Seguimiento

• Actividad física:

  • Pacientes con estigmas de alto riesgo: evitar ejercicio moderado a vigoroso durante 1-2 semanas
  • Pacientes con estigmas de bajo riesgo: comenzar con caminatas cortas (5-10 minutos) varias veces al día 1

• Investigación de Helicobacter pylori:

  • En pacientes con sangrado por úlcera péptica, investigar la presencia de H. pylori e iniciar terapia antibiótica apropiada cuando se detecte 4
  • Realizar pruebas nuevamente en pacientes con resultado negativo en la fase aguda
  • Documentar la erradicación exitosa de H. pylori 4

Consideraciones Especiales

• Protocolos institucionales:

  • Desarrollar protocolos específicos para manejo multidisciplinario
  • Asegurar acceso a un endoscopista capacitado en hemostasia endoscópica
  • Disponer de personal de apoyo entrenado para asistir en endoscopia urgente 2, 1

• Pacientes con insuficiencia renal:

  • Ajustar dosis de medicamentos según la función renal
  • Monitorizar cuidadosamente el balance de líquidos para evitar sobrecarga de volumen 1