What is the approach and treatment for non-variceal upper gastrointestinal bleeding?

Abordaje y Tratamiento del Sangrado de Tubo Digestivo Alto No Variceal

El manejo del sangrado de tubo digestivo alto no variceal requiere una evaluación inicial rápida con resucitación, seguida de endoscopía temprana (dentro de las primeras 24 horas) y terapia endoscópica combinada para lesiones de alto riesgo. 1, 2

Evaluación Inicial y Estabilización

• Resucitación inmediata en pacientes con inestabilidad hemodinámica 1
• Estratificación de riesgo:
  • Utilizar la escala de Glasgow-Blatchford (puntaje ≤1 identifica pacientes de muy bajo riesgo) 1
  • No se recomienda la escala AIMS65 para identificar pacientes de bajo riesgo 1
• Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados (valor pronóstico) 1, 2
• Transfusión sanguínea:
  • Hemoglobina <80 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular 1, 2
  • Umbral más alto en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente 1, 2
• No retrasar la endoscopía en pacientes que reciben anticoagulantes 1
• Inhibidores de bomba de protones (IBP) antes de la endoscopía para disminuir el grado de la lesión endoscópica, sin retrasar el procedimiento 1, 2, 3

Manejo Endoscópico

• Realizar endoscopía temprana (dentro de las primeras 24 horas de presentación) 1, 2, 3

• Desarrollar protocolos institucionales para manejo multidisciplinario 1

• Clasificación de lesiones:

  • Lesiones de bajo riesgo: úlcera de base limpia o punto pigmentado no protuberante (no requieren terapia endoscópica) 1
  • Coágulo adherido: irrigación dirigida para intentar desprendimiento y tratar la lesión subyacente 1
  • Lesiones de alto riesgo: sangrado activo o vaso visible (requieren terapia endoscópica) 1, 2

• Terapia endoscópica:

  • No utilizar inyección de epinefrina sola (eficacia subóptima) 1, 2
  • Terapia combinada recomendada:
    • Termocoagulación o inyección de esclerosante 1, 2
    • Clips endoscópicos 1, 2
    • Combinación de inyección de epinefrina con otro método 1, 2

Terapia Farmacológica

• IBP a dosis altas después de terapia endoscópica para lesiones de alto riesgo 1, 2:
  • Bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora durante 72 horas 2
  • Posteriormente cambiar a IBP oral dos veces al día para completar 14 días 2
  • Duración total de terapia con IBP: 6-8 semanas para permitir cicatrización completa 2

Prevención de Recurrencia

• Prueba para Helicobacter pylori en todos los pacientes con úlceras sangrantes 2
• Terapia de erradicación si la infección está presente 2
• Terapia a largo plazo con IBP no recomendada a menos que el paciente tenga uso continuo de AINE u otros factores de riesgo 2
• Para pacientes que requieren terapia antiplaquetaria:
  • ASA más IBP es preferible a clopidogrel solo para reducir resangrado 2

Consideraciones Especiales

• Alta hospitalaria temprana en pacientes seleccionados con bajo riesgo de resangrado 1
• No usar agentes procinéticos de rutina antes de la endoscopía 1
• Terapia endoscópica para úlceras con coágulos adheridos es controversial (puede considerarse, aunque la terapia intensiva con IBP sola puede ser suficiente) 1

Puntos Clave

• La resucitación adecuada debe preceder a la endoscopía 1
• La endoscopía debe realizarse en una unidad completamente equipada o en quirófano con personal capacitado 1, 2
• La terapia combinada es superior a la monoterapia para lesiones de alto riesgo 1, 2
• Los IBP a dosis altas son fundamentales en el manejo pre y post-endoscópico 2, 3

El manejo adecuado y oportuno del sangrado digestivo alto no variceal es crucial para reducir la morbimortalidad asociada a esta condición de emergencia.