Manejo del Puente Muscular en la Arteria Descendente Anterior
El tratamiento del puente muscular en la arteria descendente anterior debe iniciarse con betabloqueantes como primera línea terapéutica, reservando la intervención quirúrgica (miotomía) para casos refractarios con isquemia miocárdica documentada. 1
¿Qué es un puente muscular?
Un puente muscular consiste en fibras musculares que recubren un segmento de una arteria coronaria epicárdica, típicamente la arteria descendente anterior izquierda. Su presentación angiográfica característica es la compresión sistólica de la arteria durante el ciclo cardíaco, también conocida como "efecto de ordeño" (milking).
Evaluación diagnóstica
Para evaluar la importancia hemodinámica de los puentes musculares, se recomienda:
- Prueba de esfuerzo ECG
- Ecocardiografía de estrés con dobutamina
- Gammagrafía de perfusión miocárdica
- En casos seleccionados: medición de la velocidad del flujo por Doppler intracoronario o angiografía 1
Algoritmo de tratamiento
Primera línea: Tratamiento farmacológico
- Betabloqueantes: Medicamento de elección por su capacidad de reducir la frecuencia cardíaca y prolongar la diástole 1
- Antagonistas del calcio: Alternativa cuando los betabloqueantes están contraindicados 1
- Evitar nitratos: Pueden aumentar el estrechamiento sistólico angiográfico y empeorar los síntomas 1
Segunda línea: Intervención en casos refractarios
Para pacientes que no responden al tratamiento médico óptimo:
- Miotomía quirúrgica: Procedimiento preferido con mejores resultados a mediano plazo 2
- Angioplastia coronaria: Opción en casos seleccionados 1
- Implantación de stent: Considerada en algunos casos 1
- Cirugía de bypass: Reservada principalmente para pacientes con puente muscular sintomático en la descendente anterior que presentan estenosis coronaria proximal concomitante 2
Pronóstico
El pronóstico a largo plazo de los pacientes con puente muscular y compresión sistólica de la arteria descendente anterior es generalmente bueno, aunque más del 60% de los pacientes continúan necesitando tratamiento regular con fármacos antianginosos 3. En un pequeño porcentaje de casos, puede ser necesaria una intervención percutánea, y en casos muy raros pueden presentarse formas más agresivas de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio o muerte súbita) 1, 3.
Consideraciones especiales
- Los puentes musculares ocurren en el 30-50% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y se han sugerido como una posible causa de muerte súbita cardíaca en estos pacientes 1
- La prevalencia de puentes musculares observados en angiografía (0,5%-4,5%) es mucho menor que en estudios patológicos (15%-85%) 1
- La arteria descendente anterior izquierda es el vaso afectado en casi todos los casos 1
Indicaciones para intervención quirúrgica
La intervención quirúrgica (generalmente miotomía) debe considerarse en:
- Pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo
- Pacientes con isquemia miocárdica documentada
- Pacientes con arritmias ventriculares malignas asociadas al puente muscular 1
La evidencia muestra que la miotomía puede tener resultados más favorables a mediano plazo en comparación con la cirugía de bypass para puentes musculares sintomáticos de la arteria descendente anterior 2.