What are the treatment options for a hypertensive crisis?

Tratamiento de la Crisis Hipertensiva

El tratamiento de una crisis hipertensiva debe basarse en la clasificación como emergencia o urgencia hipertensiva, administrando fármacos intravenosos como labetalol, nicardipina o nitroprusiato de sodio para las emergencias, con el objetivo de reducir la presión arterial no más del 25% en la primera hora y luego gradualmente a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas. 1

Clasificación de la Crisis Hipertensiva

La crisis hipertensiva se clasifica en dos categorías principales:

• Emergencia hipertensiva: Elevación severa de la presión arterial (>180/120 mmHg) con evidencia de daño agudo a órganos diana. Requiere reducción inmediata de la presión arterial y hospitalización en unidad de cuidados intensivos 1, 2

• Urgencia hipertensiva: Elevación severa de la presión arterial (típicamente >180/120 mmHg) sin evidencia de daño agudo a órganos diana. Requiere reducción de la presión arterial dentro de 24-48 horas y generalmente puede manejarse de forma ambulatoria 1

Evaluación Inicial

Para determinar si se trata de una emergencia o urgencia:

• Buscar signos de daño a órganos diana:
  • Encefalopatía hipertensiva
  • Hemorragia intracerebral
  • Infarto agudo de miocardio
  • Insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar
  • Angina inestable
  • Disección aórtica
  • Eclampsia 2

Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva

Principios Generales

1. Hospitalización inmediata en unidad de cuidados intensivos
2. Monitorización continua de la presión arterial
3. Objetivo inicial: Reducir la presión arterial media no más del 25% en la primera hora 2, 1
4. Objetivo secundario: Reducir la PA a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 horas 2
5. Objetivo final: Normalización gradual en 24-48 horas 1

Fármacos Intravenosos de Primera Línea

1. Labetalol:

   • Dosis inicial: 0,3-1,0 mg/kg (máximo 20 mg) en inyección IV lenta cada 10 minutos
   • Infusión: 0,4-1,0 mg/kg/h hasta 3 mg/kg/h
   • Dosis máxima acumulada: 300 mg 1, 3

2. Nicardipina:

   • Dosis inicial: 5 mg/h, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos
   • Dosis máxima: 15 mg/h 1, 4

3. Nitroprusiato de sodio:

   • Dosis inicial: 0,3-0,5 mcg/kg/min
   • Incrementos: 0,5 mcg/kg/min
   • Dosis máxima: 10 mcg/kg/min
   • Usar por el menor tiempo posible debido al riesgo de toxicidad por cianuro 1, 5

Tratamiento Específico Según Presentación Clínica

Presentación Clínica	Tratamiento de Primera Línea	Alternativa
Mayoría de emergencias hipertensivas	Labetalol	Nicardipina
Evento coronario agudo	Nitroglicerina	Labetalol
Edema pulmonar agudo	Nitroglicerina + diurético de asa	Labetalol + diurético de asa
Disección aórtica	Esmolol + Nitroprusiato	Labetalol, Nicardipina
Hipertensión maligna con/sin fallo renal agudo	Labetalol	Nicardipina, Nitroprusiato
Encefalopatía hipertensiva	Labetalol	Nicardipina, Nitroprusiato
ACV isquémico agudo (PA >220/120 mmHg)	Labetalol	Nicardipina
ACV hemorrágico agudo (PAS >180 mmHg)	Labetalol	Nicardipina

1

Tratamiento de la Urgencia Hipertensiva

1. Medicación oral:

   • Captopril 25 mg 1
   • Clonidina
   • Nifedipino (no de liberación inmediata)

2. Monitorización durante varias horas para asegurar estabilidad antes del alta

3. Seguimiento dentro de las 24 horas para prevenir progresión a emergencia hipertensiva 1

Precauciones y Consideraciones Especiales

• Evitar reducciones excesivas de presión arterial que puedan precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria 2

• No usar nifedipino de liberación inmediata para el tratamiento inicial de emergencias o urgencias hipertensivas 2, 6

• En disección aórtica: Reducir la presión arterial sistólica a <120 mmHg en la primera hora 1

• En preeclampsia/eclampsia: Reducir la presión arterial sistólica a <140 mmHg en la primera hora 1

• Usar betabloqueantes con precaución en pacientes con sospecha de exceso de catecolaminas (feocromocitoma o toxicidad por cocaína) 1

• Monitorizar la función renal en pacientes con insuficiencia renal 1

Seguimiento a Largo Plazo

• Visitas mensuales hasta alcanzar la presión arterial objetivo 1

• Seguimiento prolongado hasta que se haya revertido el daño a órganos mediado por hipertensión 1

• Iniciar terapia antihipertensiva oral de mantenimiento tan pronto como sea posible 2, 1

La crisis hipertensiva no tratada tiene una mortalidad superior al 79% al año, con una supervivencia media de solo 10,4 meses, lo que enfatiza la necesidad de un manejo rápido y efectivo 1.