Manejo de la Enfermedad Coronaria
El tratamiento inicial para pacientes con enfermedad coronaria debe incluir aspirina (75-150 mg diarios), estatinas de alta intensidad, betabloqueantes, e inhibidores de la ECA, junto con modificaciones del estilo de vida y control de factores de riesgo cardiovascular. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
La evaluación inicial de un paciente con enfermedad coronaria sospechada o confirmada debe seguir estos pasos:
Evaluación clínica general:
- Valoración de síntomas y signos de síndrome coronario crónico
- ECG de 12 derivaciones en reposo
- Análisis sanguíneos básicos
- Radiografía de tórax en casos seleccionados 2
Examen cardíaco adicional:
- Ecocardiografía en reposo para evaluar función ventricular izquierda y enfermedad valvular
- Estimación de la probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva 2
Pruebas diagnósticas complementarias:
- Pruebas funcionales de isquemia si la TC coronaria ha mostrado enfermedad coronaria de significado funcional incierto
- ECG de esfuerzo para evaluar tolerancia al ejercicio, síntomas, arritmias y respuesta de presión arterial
- Angiografía invasiva para pacientes con alta probabilidad clínica, síntomas severos refractarios al tratamiento médico o alto riesgo de eventos 1
Tratamiento farmacológico
Terapia antiplaquetaria
- Aspirina: 75-150 mg diarios en todos los pacientes con enfermedad coronaria estable 2, 1
- Clopidogrel: 75 mg diarios como alternativa en pacientes con intolerancia a la aspirina 2, 1
- Terapia antiplaquetaria dual (aspirina + inhibidor P2Y12) después de síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea 2, 1
Terapia hipolipemiante
- Estatinas de alta intensidad (ej. atorvastatina 40-80 mg) para todos los pacientes con enfermedad coronaria 2, 1
- Objetivo: reducción de LDL-C ≥50% del valor basal y <1.4 mmol/L (55 mg/dL) 1
Betabloqueantes
- Primera línea para control de síntomas y prevención secundaria
- Especialmente beneficiosos en pacientes con infarto previo, insuficiencia cardíaca o angina 2, 1
- Considerar metoprolol como opción (dosis según respuesta clínica) 3
Inhibidores de la ECA
- Recomendados para todos los pacientes con enfermedad coronaria
- Especialmente en aquellos con insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes o infarto previo
- Reducen muerte cardiovascular, infarto e ictus incluso en pacientes sin insuficiencia cardíaca 2, 1
Antagonistas del calcio
- Alternativa a los betabloqueantes en pacientes con contraindicaciones o intolerancia 2
Nitratos
- Para alivio sintomático de angina persistente o recurrente 2
Estrategias de revascularización
Indicaciones para angiografía coronaria
- Angina recurrente o isquemia dinámica en ECG
- Angina inestable post-infarto
- Troponinas elevadas
- Inestabilidad hemodinámica
- Arritmias ventriculares mayores
- Diabetes mellitus 2
Selección del procedimiento de revascularización
- Enfermedad de un vaso: intervención percutánea de la lesión culpable como primera opción 2
- Enfermedad de tronco izquierdo o tres vasos: cirugía de bypass coronario, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 2, 1
- Enfermedad de dos vasos: tanto intervención percutánea como cirugía pueden ser apropiadas 2
Modificaciones del estilo de vida
- Abandono del tabaco con asesoramiento y terapia farmacológica
- Control de peso con monitorización del IMC
- Actividad física regular y dieta saludable
- Vacunación anual contra la influenza
- Rehabilitación cardíaca basada en ejercicio 1
Seguimiento y monitorización
- Revisión oportuna de la respuesta a las terapias médicas (2-4 semanas después del inicio del tratamiento)
- Control anual de lípidos, metabolismo de la glucosa y creatinina 1
Consideraciones especiales
- La terapia combinada con aspirina, estatina y al menos un antihipertensivo se asocia con menor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad total 4
- Los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria deben recibir el mismo tratamiento antitrombótico que los no diabéticos 1
- En pacientes ancianos, considerar estrategia invasiva y revascularización después de una cuidadosa evaluación de riesgos/beneficios 1
Puntos clave para recordar
- El tratamiento médico es la piedra angular del manejo de la enfermedad coronaria
- La terapia combinada (aspirina, estatina, betabloqueante e IECA) proporciona el mayor beneficio en reducción de eventos cardiovasculares
- La revascularización debe considerarse en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico o enfermedad coronaria de alto riesgo
- Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales y complementan el tratamiento farmacológico