What is the recommended surgical technique for a decompressive laminectomy of the 9th thoracic vertebra?

Técnica Quirúrgica para Laminectomía Descompresiva de la Vértebra Torácica 9

Para una laminectomía descompresiva de la vértebra torácica 9, se recomienda un abordaje posterior con consideración de fusión para evitar la inestabilidad postoperatoria y el deterioro neurológico tardío. 1

Consideraciones Anatómicas y Planificación Preoperatoria

• La región torácica media (T3-T8) puede abordarse mediante técnicas posterolaterales, pero para T9 el abordaje posterior es más adecuado 1
• La evaluación preoperatoria debe incluir:
  • Estudios de imagen (RM, TC) para determinar la extensión de la compresión
  • Evaluación de la alineación sagital (presencia de cifosis)
  • Estado neurológico basal del paciente

Técnica Quirúrgica

Abordaje Posterior Estándar

1. Posicionamiento del paciente:

   • Posición prona sobre marco quirúrgico que minimice la presión abdominal
   • Alineación neutra de la columna con ligera flexión

2. Incisión y exposición:

   • Incisión en línea media centrada sobre T9
   • Disección subperióstica de la musculatura paravertebral
   • Exposición de láminas, facetas articulares y procesos transversos de T8, T9 y T10

3. Laminectomía:

   • Resección completa de la lámina de T9
   • Puede ser necesario resecar parcialmente las láminas adyacentes (T8 y T10) para una descompresión adecuada
   • Preservación de las facetas articulares cuando sea posible para mantener estabilidad

4. Descompresión neural:

   • Eliminación del ligamento amarillo hipertrofiado
   • Descompresión lateral hasta los pedículos
   • En caso de compresión ventral, considerar abordaje transpedicular o costotransversectomía 2

5. Consideración de fusión:

   • Se recomienda añadir artrodesis posterior si:
     • Existe inestabilidad preexistente
     • Se ha resecado más del 50% de las facetas articulares
     • El paciente presenta cifosis torácica 1

Opciones de Fusión Posterior

• Instrumentación con tornillos pediculares:

  • Colocación de tornillos en los pedículos de las vértebras adyacentes (generalmente 1-2 niveles por encima y por debajo)
  • Conexión con barras longitudinales contorneadas según la curvatura fisiológica

• Material de injerto óseo:

  • Autoinjerto de cresta ilíaca (opción preferida cuando sea posible) 1
  • Aloinjerto cadavérico como alternativa aceptable
  • Sustitutos óseos (fosfato tricálcico, proteína morfogenética ósea) como complemento 1

Consideraciones Especiales

• Prevención de complicaciones:

  • La laminectomía posterior tiene mayor riesgo de infección de herida (26.7%) comparado con abordajes anteriores (4.5%) 3
  • Mayor riesgo de trombosis venosa profunda con abordaje posterior (15.6%) 3
  • Riesgo de cifosis postoperatoria del 24% con laminectomía sola vs 7% con laminectomía y fusión 4

• Alternativas técnicas:

  • Para casos seleccionados, considerar técnicas mínimamente invasivas como la descompresión endoscópica biportal 5
  • En casos de compresión ventral significativa, puede ser necesario un abordaje anterior o combinado 3

Cuidados Postoperatorios

• Monitorización neurológica estrecha
• Movilización temprana con ortesis torácica según necesidad
• Fisioterapia para entrenamiento de la marcha y fortalecimiento
• Vigilancia radiológica periódica para detectar complicaciones relacionadas con el hardware y enfermedad del segmento adyacente 4

Resultados Esperados

• La mejoría neurológica es comparable entre diferentes técnicas quirúrgicas en el corto plazo
• La laminectomía con artrodesis muestra una mejoría promedio de 2.0 grados en la escala de Nurick, superior a la laminectomía sola (0.9 grados) 4
• La laminectomía sola se asocia con deterioro tardío comparado con otras técnicas anteriores y posteriores 1

La elección final de la técnica debe considerar la patología específica, la presencia de inestabilidad y la experiencia del cirujano, pero la evidencia sugiere que la laminectomía con fusión ofrece mejores resultados a largo plazo que la laminectomía sola para la descompresión de la columna torácica.