What is the recommended management for a patient with a stent in the right coronary artery to prevent angina?

Manejo recomendado para pacientes con stent en la arteria coronaria derecha para prevenir angina

Para pacientes con stent en la arteria coronaria derecha, se recomienda la terapia dual antiplaquetaria (TDAP) con aspirina 75-100 mg diariamente y clopidogrel 75 mg diariamente durante al menos 12 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos para prevenir la angina y eventos cardíacos adversos. 1

Terapia antiplaquetaria según el tipo de stent

Stent liberador de fármacos (DES)

• Aspirina 75-100 mg diariamente de forma indefinida 1
• Clopidogrel 75 mg diariamente durante al menos 12 meses 1
• Después de 12 meses, continuar con aspirina indefinidamente y considerar la continuación de clopidogrel si el riesgo isquémico es alto y el riesgo de sangrado es bajo 1

Stent metálico sin recubrimiento (BMS)

• Aspirina 75-100 mg diariamente de forma indefinida 1
• Clopidogrel 75 mg diariamente durante un mínimo de 1 mes, idealmente hasta 12 meses 1

Consideraciones importantes para prevenir la angina

Terapia farmacológica adicional

1. Beta-bloqueadores: Son fundamentales para el control de los síntomas de angina y la reducción de la morbilidad y mortalidad 1, 2

   • Metoprolol 25-100 mg dos veces al día ha demostrado ser eficaz para reducir los ataques de angina y aumentar la tolerancia al ejercicio 2
   • No suspender abruptamente los beta-bloqueadores en pacientes con enfermedad coronaria, ya que puede provocar exacerbación grave de la angina 2

2. Nitratos: Recomendados para alivio inmediato de la angina de esfuerzo 1

   • Nitroglicerina sublingual para episodios agudos
   • Nitratos de acción prolongada para prevención de angina recurrente

3. Inhibidores de la ECA o ARA-II: Recomendados en presencia de otras condiciones como insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 1

Prevención de trombosis del stent

La trombosis del stent es una complicación catastrófica con una tasa de mortalidad de hasta 45% 1. Para prevenirla:

• Nunca interrumpir prematuramente la terapia antiplaquetaria dual 1
• Posponer cirugías electivas hasta completar el período recomendado de TDAP 1
• Si es necesaria una cirugía urgente, considerar continuar con aspirina durante el período perioperatorio 1

Algoritmo de manejo para prevenir angina post-stent coronario

1. Evaluación del tipo de stent y tiempo desde la implantación:

   • Identificar si es DES o BMS
   • Determinar el tiempo transcurrido desde la implantación

2. Optimización de la terapia antiplaquetaria:

   • Asegurar adherencia a la TDAP según las recomendaciones
   • Evaluar riesgo de sangrado vs. riesgo isquémico para determinar duración óptima

3. Control de síntomas anginosos:

   • Primera línea: Beta-bloqueadores y/o bloqueadores de canales de calcio 1
   • Agregar nitratos según necesidad para control sintomático

4. Modificación de factores de riesgo:

   • Control estricto de lípidos con estatinas 1
   • Manejo de hipertensión, diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular
   • Promoción de cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio, cesación tabáquica)

Precauciones y advertencias

• La discontinuación prematura de la TDAP aumenta significativamente el riesgo de trombosis del stent, infarto de miocardio y muerte 1
• Los pacientes con stent coronario que requieren anticoagulación oral (por ejemplo, por fibrilación auricular) representan un desafío especial debido al mayor riesgo de sangrado 1
• La resistencia al clopidogrel puede ocurrir en algunos pacientes, especialmente en aquellos con polimorfismos del CYP2D6 2
• Monitorear efectos adversos de los beta-bloqueadores, especialmente bradicardia y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca 2

La prevención de angina en pacientes con stent coronario requiere un enfoque integral que incluye terapia antiplaquetaria óptima, control de síntomas con medicamentos anti-isquémicos y modificación agresiva de factores de riesgo cardiovascular.