Uso de Atorvastatina en Pacientes en Diálisis
En general, no se recomienda iniciar tratamiento con atorvastatina en pacientes que ya están en diálisis, pero se puede continuar si el paciente ya estaba recibiendo este tratamiento antes de comenzar la diálisis. 1, 2
Recomendaciones principales según la evidencia
Pacientes que inician diálisis
- No iniciar atorvastatina: Las guías KDIGO proporcionan una recomendación fuerte (2A) contra iniciar estatinas o combinaciones de estatina/ezetimiba en pacientes dependientes de diálisis 1, 2
- Continuar tratamiento: Si el paciente ya estaba recibiendo atorvastatina antes de iniciar diálisis, se sugiere continuar el tratamiento (recomendación 2C) 1, 2
Fundamento de las recomendaciones
La evidencia proviene principalmente de ensayos clínicos aleatorizados que han demostrado consistentemente que iniciar estatinas en pacientes en diálisis no proporciona beneficios significativos en términos de mortalidad cardiovascular:
- El estudio 4D (Deutsche Diabetes Dialyse Studie) evaluó específicamente la atorvastatina 20 mg en 1,255 pacientes con diabetes tipo 2 en hemodiálisis 1, 3
- Después de 4 años de seguimiento, la atorvastatina redujo el colesterol LDL en un 42%, pero no mostró beneficio significativo en el punto final primario compuesto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular) 1, 3
- Incluso se observó un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular fatal (RR 2.03; IC 95%, 1.05-3.93) 1
Excepciones a considerar
Existen subgrupos específicos de pacientes en diálisis donde podría considerarse el uso de atorvastatina:
- Pacientes con eventos coronarios agudos recientes 1
- Pacientes jóvenes en lista de espera para trasplante renal 1
- Pacientes con niveles muy elevados de colesterol LDL (≥190 mg/dL) 2
Seguridad de la atorvastatina en diálisis
- La farmacocinética de atorvastatina en pacientes en hemodiálisis es comparable a la de voluntarios sanos 4
- La atorvastatina se metaboliza completamente en el hígado, por lo que no requiere ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal 5
- El procedimiento de hemodiálisis no aumenta la eliminación de atorvastatina ni sus metabolitos 4
- Se debe monitorizar periódicamente para detectar posibles efectos adversos como miopatía y rabdomiólisis 2
Algoritmo de decisión para uso de atorvastatina en diálisis
¿El paciente ya está tomando atorvastatina antes de iniciar diálisis?
- Sí: Continuar el tratamiento con monitorización periódica
- No: Pasar al siguiente punto
¿El paciente pertenece a algún grupo de excepción?
- Evento coronario agudo reciente
- Paciente joven en lista de espera para trasplante renal
- LDL ≥190 mg/dL
- Sí: Considerar iniciar atorvastatina con monitorización estrecha
- No: No iniciar tratamiento con atorvastatina
Consideraciones adicionales
- En pacientes en diálisis peritoneal, la atorvastatina ha mostrado ser eficaz para reducir el colesterol LDL (42-46%) y los triglicéridos (26-37%) 6
- El Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) indica que puede ser razonable continuar la estatina en pacientes que ya la recibían al iniciar diálisis (Clase IIb, Nivel C-LD) 1
La evidencia actual sugiere que la patofisiología de la enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis puede ser diferente, lo que explicaría por qué las estatinas no muestran el mismo beneficio que en la población general, a pesar de su efecto reductor del colesterol.