Por qué no se recomienda iniciar atorvastatina en pacientes en diálisis
No se recomienda iniciar atorvastatina en pacientes en diálisis porque múltiples ensayos clínicos grandes han demostrado consistentemente que no proporciona beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares o mortalidad en esta población específica. 1, 2
Evidencia científica que respalda esta recomendación
Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) proporcionan una recomendación fuerte (grado 2A) contra el inicio de estatinas o combinaciones de estatina/ezetimiba en pacientes dependientes de diálisis 1. Esta recomendación se basa en:
Tres grandes ensayos clínicos aleatorizados (4D, AURORA y SHARP) que no lograron demostrar un beneficio concluyente del tratamiento con estatinas en pacientes en diálisis 2
El estudio 4D específicamente encontró que atorvastatina 20 mg redujo el colesterol LDL en un 42% en pacientes con diabetes tipo 2 en hemodiálisis, pero no mostró beneficio significativo en el objetivo primario compuesto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular) 2
En el estudio 4D también se observó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular fatal (RR 2.03; IC 95%, 1.05-3.93) con el tratamiento con atorvastatina 2
Diferencias fisiopatológicas en pacientes en diálisis
La falta de beneficio de las estatinas en esta población sugiere una fisiopatología diferente de la enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis:
La magnitud de cualquier reducción relativa del riesgo parece ser sustancialmente menor que en etapas más tempranas de la enfermedad renal crónica 1
Los mecanismos de enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis pueden diferir de aquellos en la población general o en pacientes con ERC menos avanzada
Excepciones y consideraciones especiales
Existen algunas situaciones donde podría considerarse el uso de estatinas en pacientes en diálisis:
Pacientes que ya reciben estatinas antes de iniciar diálisis: Las guías KDIGO sugieren continuar las estatinas en pacientes que ya las estaban recibiendo al momento de iniciar la diálisis (recomendación 2C) 1
Pacientes con eventos coronarios recientes: Podría considerarse el inicio de estatinas en pacientes con eventos coronarios agudos recientes 2, 3
Pacientes jóvenes en lista de espera para trasplante renal: Estos pacientes podrían beneficiarse del tratamiento con estatinas 2
Pacientes con niveles muy elevados de colesterol LDL (≥190 mg/dL): Podrían tener mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento con estatinas 2
Consideraciones farmacológicas
La farmacocinética de atorvastatina en pacientes con enfermedad renal terminal es relevante:
La eliminación de atorvastatina y sus metabolitos es principalmente biliar tras el metabolismo hepático y/o extrahepático 4
Aunque no se han realizado estudios específicos en pacientes con enfermedad renal terminal, no se espera que la hemodiálisis mejore significativamente la eliminación de atorvastatina, ya que el fármaco está extensamente unido a proteínas plasmáticas 4
Algoritmo de decisión para el uso de estatinas en pacientes con ERC
- Pacientes con ERC no dependientes de diálisis: Iniciar estatinas
- Pacientes que inician diálisis y ya están en tratamiento con estatinas: Continuar el tratamiento
- Pacientes en diálisis sin tratamiento previo con estatinas:
- No iniciar estatinas como regla general
- Considerar iniciar solo en casos especiales (post-infarto reciente, pacientes jóvenes en lista de trasplante, LDL ≥190 mg/dL)
- Pacientes trasplantados renales: Considerar tratamiento con estatinas
En conclusión, la decisión de no iniciar atorvastatina en pacientes en diálisis está respaldada por evidencia sólida de múltiples ensayos clínicos y recomendaciones de guías internacionales, que demuestran la falta de beneficio clínico significativo en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares en esta población específica.