Contraindicaciones de la Trombectomía Mecánica
Contraindicaciones Absolutas y Relativas
Las principales contraindicaciones para la trombectomía mecánica incluyen alto riesgo de sangrado, comorbilidades graves que limitan la expectativa de vida, y daño cerebral extenso irreversible. 1
Contraindicaciones Absolutas:
- Sangrado activo incontrolable
- Trombocitopenia severa (<20,000 plaquetas) aunque la trombocitopenia por sí sola no debe excluir automáticamente a los pacientes 1
- Daño cerebral extenso irreversible (ASPECTS <6 en oclusiones de circulación anterior)
- Tiempo desde inicio de síntomas >24 horas sin evidencia de tejido cerebral salvable
Contraindicaciones Relativas:
- Coagulopatía severa no corregible
- Hipertensión arterial no controlada (>185/110 mmHg)
- Infarto cerebral extenso establecido
- Enfermedad terminal con expectativa de vida muy limitada
- Estado funcional previo muy deteriorado (mRS >3)
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
Pacientes de Edad Avanzada
- La edad avanzada por sí sola no debe ser una contraindicación
- Los pacientes octogenarios y nonagenarios deben ser evaluados caso por caso 1
- Aunque los resultados son peores que en pacientes jóvenes, sigue existiendo beneficio en términos de mortalidad y estado funcional
Pacientes con Trombocitopenia
- La trombectomía mecánica no debe ser excluida automáticamente en pacientes con trombocitopenia 1
- Recuentos plaquetarios <20,000 son muy preocupantes por el riesgo de conversión hemorrágica del infarto
- Se recomienda consulta hematológica para entender la etiología de la trombocitopenia extrema
Pacientes Pediátricos
- La trombectomía no debe ser excluida en neonatos, infantes, niños y adolescentes
- Debe evaluarse caso por caso 1
- Se deben aplicar técnicas de minimización de dosis de radiación (ALARA)
Pacientes con Enfermedades Vasculares del Colágeno
- Los beneficios y riesgos deben evaluarse caso por caso según la enfermedad específica
- La angiografía diagnóstica conlleva mayores riesgos; se debe usar imagen no invasiva cuando sea posible 1
Pacientes con Cirugía Reciente
- La cirugía reciente no debe excluir automáticamente la trombectomía mecánica 1
- Se debe evaluar el riesgo de sangrado en el sitio quirúrgico
Pacientes con Endocarditis
- La endocarditis no debe excluir automáticamente la trombectomía mecánica 1
- Se debe considerar el riesgo de embolización séptica recurrente
Pacientes Embarazadas
- El embarazo no es una contraindicación para la trombectomía mecánica
- El procedimiento debe considerarse de manera similar a pacientes no embarazadas 1
- Se deben utilizar características de seguridad radiológica para minimizar la exposición fetal
Algoritmo de Decisión para Trombectomía Mecánica
Evaluación inicial:
- Confirmar oclusión de vaso grande mediante angiografía CT/MRI
- Determinar tiempo desde inicio de síntomas
- Evaluar extensión del daño cerebral (ASPECTS ≥6 preferiblemente)
- Valorar estado neurológico (NIHSS)
Ventana de tiempo:
- 0-6 horas: considerar trombectomía independientemente del NIHSS
- 6-16 horas: aplicar criterios DAWN o DEFUSE 3
- 16-24 horas: aplicar criterios DAWN
24 horas: generalmente no recomendado
Evaluación de contraindicaciones:
- Verificar recuento plaquetario (precaución si <20,000)
- Evaluar coagulopatías (INR, TTPa)
- Descartar sangrado activo
- Evaluar comorbilidades y expectativa de vida
Decisión final:
- Balancear riesgo/beneficio considerando la alta morbimortalidad del ictus por oclusión de vaso grande sin tratamiento
- Considerar trombectomía mecánica incluso en casos límite si la oclusión vascular no tratada probablemente resultaría en discapacidad grave o muerte 1
Puntos Clave para Recordar
- La trombectomía mecánica puede ser considerada en pacientes con contraindicaciones para trombolisis intravenosa 2
- Los pacientes con alto riesgo de sangrado pero con oclusión de vaso grande deben ser evaluados para trombectomía mecánica sin trombolisis previa
- La decisión debe basarse en el balance entre el riesgo del procedimiento y el beneficio potencial de la reperfusión cerebral
- En casos de anatomía vascular compleja, tanto el acceso transfemoral como transradial han demostrado eficacia similar 3
La evaluación individualizada de cada caso, considerando factores como la edad, comorbilidades, extensión del infarto y tiempo desde el inicio de los síntomas, es fundamental para determinar la elegibilidad para trombectomía mecánica, siempre priorizando la reducción de la morbimortalidad y mejora de la calidad de vida.