What is the treatment approach for patients with atrial fibrillation?

Tratamiento en Pacientes con Fibrilación Auricular

El tratamiento de la fibrilación auricular debe centrarse en dos estrategias principales: control de la frecuencia cardíaca (con beta bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio como primera línea) y anticoagulación basada en el riesgo de eventos tromboembólicos, con preferencia por los anticoagulantes orales directos sobre la warfarina. 1

Estrategias de Tratamiento

Control de la Frecuencia Cardíaca

• Objetivo inicial: Control laxo de la frecuencia cardíaca (<110 latidos por minuto) 1
• Medicamentos de primera línea:
  • Beta bloqueadores (ej. metoprolol): 25-100 mg dos veces al día (eficacia aproximada del 70%) 1
  • Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (ej. diltiazem, verapamil): 60-120 mg tres veces al día (eficacia aproximada del 54%) 1
• Alternativas:
  • Digoxina: 0,0625-0,25 mg diarios (especialmente útil en insuficiencia cardíaca) 1
  • Amiodarona: reservada como último recurso debido a efectos adversos extracardíacos 1

Control del Ritmo

• Indicado cuando el control de frecuencia no proporciona alivio adecuado de los síntomas 1
• Opciones farmacológicas:
  • Flecainida y propafenona: adecuados para pacientes sin cardiopatía estructural 1
  • Amiodarona: eficaz pero con efectos secundarios significativos 1
  • Sotalol: utilizado para control del ritmo, con dosis hasta 160mg dos veces al día 1
• Opciones no farmacológicas:
  • Ablación por catéter: indicada para pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico (tasas de éxito del 80-95%) 1
  • Procedimientos quirúrgicos: pueden considerarse durante cirugía cardíaca concomitante 2

Anticoagulación

• Indicaciones: Basadas en la puntuación CHA₂DS₂-VASc 1

  • Puntuación 0: No requiere anticoagulación
  • Puntuación 1: Considerar anticoagulación
  • Puntuación ≥2: Anticoagulación recomendada

• Opciones de anticoagulación:

  • Anticoagulantes orales directos (DOAC): Preferidos sobre antagonistas de vitamina K 1
    • Apixaban: 5 mg dos veces al día (2,5 mg dos veces al día en pacientes ≥80 años, peso ≤60 kg o creatinina sérica ≥1,5 mg/dL) 3
    • Demostró superioridad frente a warfarina en reducción de ictus y embolia sistémica (HR 0,79; IC 95%: 0,66-0,95) 3
  • Warfarina: INR objetivo 2,0-3,0 (considerar 1,6-2,5 para pacientes >75 años con mayor riesgo de sangrado) 1
  • Aspirina (81-325 mg diarios): Alternativa para pacientes con bajo riesgo o contraindicaciones para anticoagulación oral, aunque con menor eficacia 1, 4

Consideraciones Especiales

• Pacientes con insuficiencia cardíaca: Evitar verapamil y diltiazem en pacientes con fracción de eyección reducida 1
• Pacientes con EPOC o broncoespasmo: Preferir diltiazem o verapamil sobre beta bloqueadores 1
• Pacientes con miocardiopatía inducida por taquicardia: La estrategia de control del ritmo puede ser útil 1
• Ablación por catéter: Primera línea en pacientes con FA paroxística sintomática y en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 4

Modificaciones del Estilo de Vida

• Control de la presión arterial (objetivo <140/90 mmHg)
• Control del peso (IMC objetivo 20-25 kg/m²)
• Actividad física regular (150-300 min/semana de intensidad moderada)
• Reducción del consumo de alcohol (≤3 bebidas estándar por semana) 1

Seguimiento

• Evaluación inicial dentro de los 10 días posteriores al inicio del tratamiento
• Seguimiento al menos anual para monitorizar:
  • Control de la frecuencia cardíaca
  • Estado del ritmo
  • Eficacia y seguridad de la anticoagulación
  • Signos de sangrado 1

Puntos Clave y Precauciones

• La anticoagulación debe basarse en el riesgo de ictus y no en si se mantiene el ritmo sinusal 2
• Los estudios AFFIRM y RACE no encontraron diferencias en mortalidad o tasa de ictus entre estrategias de control de ritmo versus control de frecuencia 2
• Las recurrencias clínicamente silenciosas de FA en pacientes asintomáticos tratados con antiarrítmicos pueden ser responsables de eventos tromboembólicos tras la retirada de la anticoagulación 2
• Las complicaciones de la ablación por catéter ocurren en aproximadamente el 6% de los procedimientos e incluyen estenosis de venas pulmonares, tromboembolismo, flutter auricular izquierdo y fístula atrioesofágica (rara pero grave) 1