Mecanismos de Presentación de la Fibrilación Auricular
La fibrilación auricular se presenta principalmente mediante dos mecanismos fundamentales: activación focal rápida (especialmente en las venas pulmonares) y reentrada de múltiples ondas, que pueden coexistir y no son mutuamente excluyentes. 1
Mecanismos Electrofisiológicos Principales
1. Activación Focal
Focos ectópicos de disparo rápido:
- Ubicación predominante en las venas pulmonares (especialmente las superiores) 1
- Ubicaciones secundarias: vena cava superior, ligamento de Marshall, pared posterior libre izquierda, crista terminalis y seno coronario 1
- Más importante en la fibrilación auricular paroxística que en la persistente 1
- La ablación de estos focos puede ser curativa 1
Características de la activación focal:
2. Reentrada de Múltiples Ondas
Hipótesis de múltiples ondas propuesta por Moe y colaboradores 1:
Patrones de activación organizados espacialmente:
- Tipo I: frentes de onda únicos que se propagan por la aurícula derecha
- Tipo II: uno o dos frentes de onda
- Tipo III: múltiples ondas de activación propagándose en diferentes direcciones 1
Factores Contribuyentes y Remodelado Auricular
1. Remodelado Eléctrico
- Acortamiento de períodos refractarios con episodios prolongados de fibrilación auricular 1
- Fenómeno de remodelado electrofisiológico: los episodios se vuelven progresivamente más sostenidos con inducciones repetidas 1
- Alteración de la homeostasis del calcio y disfunción de canales iónicos 2
2. Remodelado Estructural
- Fibrosis auricular: yuxtaposición de fibras auriculares normales y enfermas 1
- Dilatación auricular progresiva: puede ser causa o consecuencia de la fibrilación auricular persistente 1
- Hipertrofia de fibras auriculares como característica histológica principal 1
- Pérdida de masa muscular auricular (0.5-1.0% por año relacionada con la edad) 2
- Infiltración grasa de las aurículas 2
3. Remodelado Autonómico
- Desequilibrio autonómico: alteración del balance simpático-vagal 2
- Predominio vagal: ocurre frecuentemente por la noche o después de las comidas 2
- Predominio simpático: típicamente durante el día 2
- Hiperinervación como factor contribuyente 2
Factores Predisponentes
1. Condiciones Cardíacas
- Enfermedad valvular (especialmente mitral) 2
- Enfermedad coronaria que causa isquemia y cicatrización 2
- Hipertensión arterial: provoca anormalidades diastólicas ventriculares y aumento de presión auricular izquierda 2
- Miocardiopatías: hipertrófica, dilatada y restrictiva 2
- Cardiopatías congénitas: especialmente comunicación interauricular en adultos 2
2. Condiciones Metabólicas y Pulmonares
- Hipertiroidismo 2
- Síndrome de apnea del sueño 2
- Embolia pulmonar 2
- Obesidad, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica 2
Presentación Clínica y Diagnóstico
- Electrocardiográficamente: ausencia de ondas P, actividad auricular rápida y desorganizada, respuesta ventricular irregularmente irregular 1
- Sintomatología: muchos pacientes son asintomáticos, pero pueden presentar palpitaciones, disnea de esfuerzo, fatiga y dolor torácico 3
- Consecuencias hemodinámicas: pérdida de la "patada auricular" con disminución del gasto cardíaco (20-30% en individuos normales, mayor en pacientes con cardiopatía) 4
Consideraciones Importantes
- La fibrilación auricular aumenta significativamente el riesgo de morbimortalidad, duplicando aproximadamente la tasa de mortalidad en comparación con pacientes en ritmo sinusal normal 1
- El riesgo anual de accidente cerebrovascular atribuible a la fibrilación auricular aumenta con la edad, desde 1.5% en personas de 50-59 años hasta 23.5% en personas de 80-89 años 1
- La comprensión de estos mecanismos es fundamental para desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas efectivas 1
La identificación del mecanismo predominante en cada paciente puede guiar la selección del tratamiento más apropiado, ya sea control de frecuencia, control del ritmo mediante fármacos antiarrítmicos, cardioversión o ablación con catéter.