What is the management approach for gastric ulcers?

Manejo de la Úlcera Gástrica

El tratamiento de primera línea para las úlceras gástricas debe incluir inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 4-8 semanas, prueba y erradicación de Helicobacter pylori si está presente, y modificación de factores de riesgo. 1, 2

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• Endoscopia: Es el estándar de oro para el diagnóstico de úlceras gástricas

  • Permite visualización directa y toma de biopsias para descartar malignidad 2
  • Debe realizarse dentro de las primeras 24 horas en pacientes con hemorragia activa 1

• Clasificación endoscópica: Las úlceras se clasifican según su apariencia y riesgo de resangrado

  • Alto riesgo: Sangrado activo, vaso visible no sangrante, coágulo adherido
  • Bajo riesgo: Base limpia o mancha plana 1

Tratamiento Farmacológico

Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

• Primera línea de tratamiento para úlceras gástricas 1, 2

  • Omeprazol 20-40 mg/día
  • Lansoprazol 30 mg/día
  • Pantoprazol 40 mg/día
  • Rabeprazol 20 mg/día

• Superioridad demostrada: Los IBP son más efectivos que los antagonistas H2 para la cicatrización de úlceras gástricas 3, 4

  • Tasa de cicatrización con IBP: 91-100% después de 4-8 semanas 5, 6
  • Tasa de cicatrización con ranitidina: 68% a las 6 semanas 7

• Duración del tratamiento:

  • Úlceras gástricas: 4-8 semanas 3
  • En casos de hemorragia: IBP intravenoso durante las primeras 72 horas, seguido de terapia oral 2

Erradicación de Helicobacter pylori

• Prueba obligatoria: Todos los pacientes con úlcera gástrica deben ser evaluados para H. pylori 1, 2
• Terapia de erradicación: Si H. pylori es positivo, se debe administrar terapia de erradicación 1, 2
  • La erradicación reduce significativamente la recurrencia de úlceras 1
  • El estado de infección post-tratamiento es un predictor independiente de resangrado 1

Manejo de Complicaciones

Hemorragia por Úlcera Gástrica

1. Resucitación inicial: Estabilización hemodinámica con fluidos intravenosos y transfusión si es necesario 1

2. Terapia endoscópica:

   • Indicada para lesiones de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible) 1
   • Métodos: inyección de adrenalina, termocoagulación, clips hemostáticos 1
   • La terapia combinada es más efectiva que la monoterapia 1

3. Terapia farmacológica post-endoscopia:

   • IBP intravenoso en bolo seguido de infusión continua durante 72 horas 2
   • Después, IBP oral dos veces al día durante 14 días, seguido de dosis diaria 2

4. Observación hospitalaria:

   • Mínimo 72 horas después de la hemostasia endoscópica (período de mayor riesgo de resangrado) 2
   • Monitorización continua de signos vitales 2

5. Manejo del resangrado:

   • Segunda endoscopia terapéutica 1
   • Si falla: angiografía con embolización transcatéter 1
   • Cirugía para casos refractarios o úlceras >2cm con sangrado recurrente 1, 2

Perforación

• Tratamiento quirúrgico: Sutura laparoscópica primaria con parche de epiplón para perforaciones <1cm en pacientes estables 1
• Cirugía abierta: Para pacientes inestables o casos complejos 1
• Biopsia obligatoria: De la úlcera perforada para descartar malignidad 1

Modificación de Factores de Riesgo

• Suspensión de AINE y aspirina: Si es posible 1
• Si se requiere continuar AINE: Usar ibuprofeno (menos dañino) con un IBP 1
• Cesación de tabaco: Reduce significativamente el riesgo de úlceras 2
• Evitar alcohol: Puede exacerbar las úlceras gástricas 1

Seguimiento

• Endoscopia de control: Aproximadamente 6 semanas después del alta para confirmar cicatrización y excluir malignidad en úlceras gástricas 1
• Terapia con IBP: Debe continuarse hasta la endoscopia de control 1
• Educación del paciente: Sobre signos de alarma que requieren atención inmediata (hematemesis, melena, dolor abdominal severo) 2

Pronóstico

• Tasa de recurrencia: 5% después del tratamiento adecuado 1
• Mortalidad: 0.97% para úlceras perforadas; 8.6% para hemorragia dentro de los primeros 30 días 1
• Factores de mal pronóstico: Edad avanzada, comorbilidades, tamaño de la úlcera >2cm, localización posterior duodenal 1, 2